市區各定點醫療機構：
為規范醫療服務行為，查處醫保領域違法違規行為，維護基金安全，根據《浙江省醫療保障局 浙江省衛生健康委員會關于印發〈浙江省開展醫保定點醫療機構規范使用醫?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ鞯姆桨浮档耐ㄖ罚ㄕ汜t保聯發﹝2020﹞15號）要求，結合本市實際，我們制定了《金華市區開展醫保定點醫療機構規范使用醫?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ鞯姆桨浮?，現印發給你們，請認真貫徹執行。
市醫保局聯系人：祝 玲? 聯系電話：83472203
林 宏??聯系電話：82822093
市衛健委聯系人：何仙玲? 聯系電話：82469892
金華市醫療保障局?? 金華市衛生健康委員會
2020年7月24日
金華市區開展醫保定點醫療機構規范使用
醫保基金行為專項治理工作的方案
根據《浙江省醫療保障局 浙江省衛生健康委員會關于印發〈浙江省開展醫保定點醫療機構規范使用醫?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ鞯姆桨浮档耐ㄖ罚ㄕ汜t保聯發﹝2020﹞15號）要求，結合本市實際，制定本方案。
一、工作目標
通過定點醫療機構自查整改，醫療保障和衛生健康部門抽查復查、飛行檢查等措施，強化醫?；鸨O管工作合力，督促定點醫療機構健全內部醫保管理制度，規范醫療服務、價格收費等行為，提升醫保管理水平和風險防控能力，切實維護醫?；鸢踩?。
二、基本原則
（一）全面覆蓋。一是覆蓋全省醫保定點醫療機構。二是覆蓋2018年1月1日至2020年5月31日，納入基本醫療保險支付范圍的所有醫療服務行為和醫療費用。
（二）突出重點。針對不同類型醫療機構及其診療服務行為，突出治理重點，分門別類“對癥治理”。對于公立醫療機構重點治理違規收費、重復收費、超醫保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床實驗項目違規納入醫保報銷等行為；對于非公立醫療機構重點治理虛假結算、人證不符、誘導住院、無指征住院等行為。
（三）分類處理。對于自查整改中發現問題，主動足額退回違法違規所得，及時整改到位的醫療機構，可依法依規從輕、減輕或免于處罰。自查整改期限結束后，即刻開展市區定點醫療機構抽查復查專項檢查行動，在抽查復查專項檢查行動或國家局、省局飛行檢查中，發現定點醫療機構自查整改不力，未按時足額退回違法違規所得，或仍然存在違法違規使用醫?；鸬男袨?，要堅持零容忍，依法依規從重處罰，并公開曝光。
三、治理內容
（一）不合理收費問題。將收費診療項目分解成多個項目收費；將有明確項目內涵的診療項目重復收費；高套病種（病組）結算；超過政府定價、政府指導價標準收費；將不屬于價格項目除外內容的低值醫用耗材另行收費；在政府公布的價格項目外自立項目收費。
（二）串換項目（藥品）問題。將目錄外藥品、醫療服務項目、醫用耗材串換為目錄內項目；將低價藥品、醫療服務項目、醫用耗材套用高價收費等。
（三）不規范診療問題。將患者的住院診療過程分解成二次及以上住院治療；不符合住院指征的患者入院治療；超醫保目錄支付限定范圍使用藥品或醫用耗材納入醫保結算；過度檢查、化驗、用藥、治療等行為。
（四）虛假服務問題。偽造、變造、虛構醫療服務結算；偽造患者信息結算；掛名住院；偽造、變造財務憑證、醫療文書、票據和進銷存數據結算等。
（五）其他違法違規問題。開展與自身資質不符的醫療服務并納入醫保結算；將藥物臨床試驗項目違規納入醫保結算；將非定點醫療機構私自接入醫保信息系統結算；留存醫保證卡，套刷、盜刷醫保費用等。
四、工作安排
（一）開展自查自糾。7月31日前，市醫保部門和衛生健康部門組織定點醫療機構完成自查自糾工作（已完成2019年1月1日至11月30日自查自糾的定點醫療機構，根據國家規定時間段，補充自查2018年1-12月和2019年12月及2020年1-5月期間的醫療服務收費行為），8月7日前，各定點醫療機構將《2020年定點醫療機構自查自糾情況匯總表》（附件1-3）、《2020年定點醫療機構自查自糾（醫用耗材）情況匯總表》（附件4）蓋章后上報市醫保局醫療保障中心數據稽核科（市行政服務中心1607辦公室），統計表電子檔發至基金監管郵箱（ jhybsjjh@163.com）。各定點醫療機構要對照專項治理內容，全面認真自查，深入剖析違法違規根源問題，明確整改措施、完成時限和責任人，于9月20日前，完成整改工作，足額退回違法違規所得，并將自查整改情況書面報告市醫保部門和衛生健康部門。
（二）開展抽查復查。8-9月，市醫保部門和衛生健康部門根據定點醫療機構自查整改情況開展抽查復查，重點抽查自查不認真、走過場、投訴舉報多的定點醫療機構，原則上對所有定點醫療機構全覆蓋。
（三）迎接飛行檢查。9-10月，省醫保局和省衛生健康委聯合組織開展飛行檢查。國家醫保局和國家衛生健康委也將適時對我市開展飛行檢查。各定點醫療機構要積極配合國家和省級飛行檢查，按要求提供有關資料。
五、工作要求
（一）提高站位，抓好整改落實。醫療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護基金安全作為首要任務。各定點醫療機構要切實增強政治意識、提高政治站位，加強組織領導，明確時間表和路線圖，確保按時保質完成自查自糾工作任務。
（二）舉一反三，全面排查整改。各醫保定點醫療機構要根據市醫保局和市衛健委的要求和指導，高質量地開展自查自糾工作，堅決不走過場，拿出誠意，確保自查自糾到位。對敢于暴露問題，積極整改的可考慮從輕處理；對故意隱瞞不報、敷衍塞則走過場的，則安排重點檢查，從嚴從重處理。
（三）建章立制，加強內部管理。定點醫療機構要強化行業自律，總結提煉好的做法，形成機構內部加強醫保管理的長效機制。要健全院內醫保管理制度，完善崗位職責、風險防控和責任追究等相關制度，實行醫保工作院長負責制；要建立追責機制，對于發生欺詐騙保行為的醫護人員，在晉升聘崗、評先評優、績效考核等方面實行一票否決；要加強醫保辦公室能力建設，規范藥品及耗材進銷存管理和財務管理，主動適應醫保基金監管工作需要；除每年4月的集中宣傳月外，開展多種形式常態化“打擊欺詐騙保、維護基金安全”宣傳教育。
附件：1. 2020年定點醫療機構自查自糾情況匯總表（2018年1月至2020年5月）
2. 2020年定點醫療機構自查自糾情況匯總表（2019年1月至11月）
3. 2020年定點醫療機構自查自糾情況匯總表（2018年1月至12月和2019年12月及2020年1-5月）
4. 2020年定點醫療機構自查自糾（醫用耗材）情況匯總表