各定點醫藥機構：
??現將新修訂的《中山市社會醫療保險醫療費用結算辦法》印發給你們，請遵照執行。執行中遇到問題，請徑向我局醫藥服務管理科反映。
中山市醫療保障局
2020年6月5日
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中山市社會醫療保險醫療費用結算辦法
??第一章?總則
??第一條?為加強醫療費用結算管理，完善我市社會醫療保險醫療費用支付制度，提高社會醫療保險基金使用效率，保障參保人的基本醫療，根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）、《廣東省全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施方案》（粵府辦〔2019〕24號）和《中山市生育保險和基本醫療保險合并實施辦法》（中府辦〔2020〕17號）等辦法，結合本市實際，制定本辦法。
??第二條?社會醫療保險醫療費用結算辦法，是指市醫療保障經辦機構和我市社會醫療保險參保人，向各社會醫療保險定點醫藥機構支付醫療費用的方式。
??第三條?市醫療保障行政部門負責本辦法的組織實施。市醫療保障經辦機構負責社會醫療保險醫療費用結算和管理工作。
??第四條?參保人在定點醫藥機構發生的醫療費用，按規定實行聯網結算。屬統籌基金支付部分，由市醫療保障經辦機構與定點醫藥機構按規定結算；屬個人支付部分，由個人與定點醫藥機構結算。參保人醫保待遇不受市醫療保障經辦機構與定點醫藥機構結算方法的影響。
??第五條?市醫療保障經辦機構與定點醫藥機構結算醫療費用，遵循“總額控制，病種分值結算，年初預付，按月預付，年度清算”的原則。門診醫療費用按項目和按定額等多元復合結算方式，住院醫療費用按病種分值為主，按床日費用分值和項目為輔等多元復合結算方式。
??第二章 門診醫療費用結算
??第一節 門診基本醫療費用結算
??第六條?參保人在定點醫療機構就醫發生屬于門診基本醫療保險基金支付范圍的門診醫療費用，由市醫療保障經辦機構按《中山市門診基本醫療保險費用結算辦法》的相關規定與定點醫療機構結算。
??第二節 門診統籌醫療費用結算
??第七條?市醫療保障經辦機構與定點醫療機構門診統籌醫療費用結算方式：
??（一）屬于特定病種門診統籌費用、特殊病種門診統籌費用和公務員門診統籌醫療費用等按項目結算。
??（二）基本醫療保險生育醫療費用在定額標準內據實結算。
??（三）國家、省和市規定的結算方式。
??第八條?市醫療保障經辦機構按月撥付給定點醫療機構的特定病種門診統籌費用、特殊病種門診統籌費用和公務員門診統籌醫療費用按以下公式計算：
??每月撥付的統籌費用﹦實際發生統籌費用-每月預留的醫療服務質量保證金
??基本醫療保險生育醫療費用統籌費用和大病醫療保險中支付特定病種門診統籌費用每月按實際發生的統籌費用支付。
??第三節 職工生育保險產前檢查和門診計劃生育
??手術生育醫療費用結算
??第九條?職工生育保險參保人在本市生育保險定點醫療機構產前檢查和施行門診計劃生育手術的生育醫療費用，由市醫療保障經辦機構與定點醫療機構按定點醫療機構等級定額結算。產前檢查額度及施行門診計劃生育手術項目額度按定點醫療機構等級確定，原則上同等級定點醫療機構相同。
??（一）產前檢查額度確定：以本市同級醫療機構前2年實際發生符合規定的產前檢查項目平均每孕次產前檢查醫療費用為基數，結合政策調整、居民消費價格指數和醫療服務價格調整等有關因素確定。
??（二）門診計劃生育手術項目額度確定：以本市同級醫療機構前2年實際發生的符合規定各計劃生育手術項目的平均每人次醫療費用為基數，結合政策調整、居民消費價格指數和醫療服務價格調整等有關因素確定。
??第十條?參保人因特殊原因中途變更產前檢查定點醫療機構的，均不計入定點醫療機構產前檢查人次。參保人產前檢查費用在首次選定的定點醫療機構結算額度以內的部分據實支付給定點醫療機構，剩余結算額度部分在變更后的定點醫療機構使用，剩余結算額度以內的部分據實支付給定點醫療機構，超出剩余結算額度部分由參保人個人支付。
??門診計劃生育手術因病情需要轉院的，分別給予轉出、轉入定點醫療機構相應的結算額度。
??第十一條?市醫療保障經辦機構根據定點人數、結算人數及定額結算標準，按月撥付給定點醫療機構的生育醫療費用按以下公式計算：
??（一）每月撥付產前檢查醫療費用﹦每孕次產前檢查額度×月度內定點醫療機構已結束產前檢查項目的人數(不含已變更產前檢查定點醫療機構的人數)+變更不計入定點醫療機構產前檢查人數的前后定點醫療機構的產前檢查結算額度內的統籌費用-每月預留的醫療服務質量保證金
??（二）每月撥付門診計劃生育手術項目月總結算醫療費用
??1.某門診計劃生育手術項目月結算醫療費用﹦每人次該計劃生育手術項目額度×定點醫療機構當月施行該計劃生育手術項目人次
??2.門診計劃生育手術項目月總結算醫療費用﹦各個計劃生育手術項目的月結算醫療費用之和-各項目每月預留醫療服務質量保證金之和
??第十二條 門診醫療服務質量保證金清算方式，在市醫療保障經辦機構與定點醫療機構簽訂的《中山市社會醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》中予以明確。
??第三章 住院醫療費用結算
??第十三條 職工生育保險參保人在非本市生育保險定點醫療機構住院分娩、施行住院計劃生育手術報銷待遇的等級定額計算。
??（一）住院分娩額度確定：以本市同級醫院前2年實際發生的符合《中山市職工生育保險辦法》規定的平均每人次住院分娩醫療費用為基數，結合政策調整、居民消費價格指數和醫療服務價格調整等有關因素確定不同等級定點醫療機構住院分娩額度。
??（二）住院計劃生育手術項目額度確定：以本市同級醫療機構前2年實際發生的符合《中山市職工生育保險辦法》規定各住院計劃生育手術項目的平均每人次醫療費用為基數，結合政策調整、居民消費價格指數和醫療服務價格調整等有關因素確定不同等級定點醫療機構各住院計劃生育手術項目額度。
??第十四條 職工生育保險參保人在本市生育保險定點醫療機構住院分娩和住院計劃生育手術的醫療費用，由市醫療保障經辦機構與定點醫療機構按住院病種分值結算。
??第十五條?市醫療保障經辦機構與定點醫療機構住院醫療費用結算方式：
??（一）參保人在市內定點醫療機構發生屬于社會醫療保險基金支付范圍的住院醫療費用主要按病種分值結算，在住院醫療費用可分配資金總額內，由市醫療保障經辦機構根據病種分值、住院床日費用分值和定點醫療機構等級系數（定點醫療機構等級系數規則由市醫療保障行政部門另行制定），與各定點醫療機構進行費用結算。本市定點醫療機構實施按政策規定的基層病種實行按規定的等級系數結算。
??（二）實施市醫療保障行政部門公布的高精尖和疑難重癥醫療技術操作項目病種按項目結算。
??（三）省平臺和跨省平臺異地就醫聯網結算醫療機構住院費用按項目結算。
??（四）國家、省和市規定的結算方式。
??第十六條?全市各定點醫療機構住院醫療費用可分配資金總額以當年度社會醫療保險基金收入和經批準使用的歷年社會醫療保險基金結余，扣除下列支出后確定：
??（一）劃撥大病醫療保險的資金；
??（二）劃撥個人醫療賬戶的資金；
??（三）特定病種門診統籌費用、特殊病種門診統籌費用、公務員門診統籌醫療費用和基本醫療生育醫療費用報銷費用；
??（四）項目結算病種統籌費用；
??（五）省平臺和跨省平臺異地就醫聯網結算統籌費用；
??（六）醫療保險及生育保險零星報銷統籌費用；
??（七）職工產前檢查的定額費用、門診計劃生育手術的定額費用和劃撥的職工生育津貼；
??（八）按規定應由社會醫療保險統籌基金支付的其他費用。
??當年度社會醫療保險基金（含基本醫療保險、補充醫療保險、公務員補充醫療保險和生育保險）收入、劃撥大病醫療保險的資金、劃撥個人醫療賬戶的資金和劃撥的職工生育津貼等數據按當年度財務基金收支計算，其余按業務實際發生統籌費用及定額費用計算。
??第十七條?病種分值的確定
??（一）納入病種分值結算病種的分值確定
??1.各病種分值確定。根據全市各定點醫療機構（精神病類疾病住院除外）前2年出院病歷資料，按出院臨床第一診斷（主要診斷）病種發生頻率、醫療費用情況，按國際疾病分類ICD-10編碼小數點后1位(亞目)篩選出常見病、多發病病種，綜合治療方法（結合《廣東省ICD-9-CM-3手術與操作分類代碼庫》）分別計算出各病種的平均醫保費用，再按以下公式確定各病種分值：
??各病種分值﹦各病種的平均醫保費用÷固定參數
??2.全市各定點醫療機構發生的住院醫保費用為該病種平均醫保費用2倍以上或為該病種平均醫保費用40%以下的病例，按以下公式計算病種分值：
??住院醫保費用為該病種平均醫保費用2倍以上病例的病種分值﹦[(該病例的醫保費用÷上年度該級別定點醫療機構該病種的平均醫保費用)-2 +1]×該病種分值
??住院醫保費用為該病種平均醫保費用40%以下病例的病種分值﹦該病例的醫保費用÷上年度該級別定點醫療機構該病種的平均醫保費用×該病種分值
??（二）未納入病種分值結算病種的分值確定
??將全市各定點醫療機構（精神病類疾病住院除外）未納入病種分值結算的病種視為1個特別病種，根據所有未納入病種分值結算的病種病歷資料，按第一款有關規定計算分值。
??第十八條?住院床日費用分值的確定
??住院床日費用分值參考床日病種費用分值（床日病種費用分值﹦累計住院醫保費用÷累計住院人次天數÷固定參數）的計算基礎上，結合成本監審確定。
??第十九條?根據上年度平均月實際發生統籌費用及當月實際發生統籌費用，初步計算后，將預付費用撥付給各定點醫療機構，預付住院醫療費用按以下公式計算：
??預付住院醫療費用﹦〔（當月用于支付住院醫療費用的可分配資金預算總量+當月全市參保人住院個人支付的醫保費用總額）÷全市當月病種實際總分值〕×（該定點醫療機構當月基層病種總分值×基層病種結算等級系數+該定點醫療機構當月非基層病種總分值×該定點醫療機構等級系數）-該定點醫療機構當月參保人住院個人支付的醫保費用總額
??為保證基金安全支出和緩解定點醫療機構資金運行壓力，在每一醫保年度最后一個季度，市醫療保障經辦機構根據當年度內已預付金額（含預付款及月度住院預付金額），適當調整可分配資金預算總量及撥付月數。
??第二十條?醫保年度末，如全市各定點醫療機構住院實際發生的統籌費用（不含大病醫療保險統籌費用，本條下同）總和未達到可分配資金總額92%的，則按最高不超過實際發生統籌費用總和108%作為當年度住院醫療費用分配總資金；如全市各定點醫療機構住院實際發生的統籌費用總和達到可分配資金總額92%以上（含92%）的，則將當年度可分配資金總額作為當年度住院醫療費用分配總資金。但在突發疫情等緊急情況時，為確保醫療機構與參保患者不因費用問題影響醫療，市醫療保障行政部門可對住院實際發生統籌費用與可分配資金總額的分配比例適當調整。
??住院實際發生統籌費用與可分配資金總額具體比例由市醫療保障行政部門接到市醫療保障經辦機構報請后，征求相關部門意見后決定。
??第二十一條?年度清算時，分年度初次清算和年度再次清算，應償付給各定點醫療機構的住院醫療費用（含日間手術），分別按以下公式計算：
??（一）年度初次清算的住院醫療費用＝〔（全市年度住院醫療費用可分配資金總額+全市年度參保人住院個人支付的醫保費用總額+全市年度參保人住院大病醫療保險統籌費用總額）÷全市年度病種實際總分值〕×（該定點醫療機構當年基層病種總分值×基層病種結算等級系數+該定點醫療機構當年非基層病種總分值×該定點醫療機構等級系數）-預付費用總金額-該定點醫療機構參保人住院個人支付的醫保費用總額
??醫保年度末各定點醫療機構進行年度初次清算時，如各定點醫療機構住院實際發生的統籌費用未達到按上述公式計算出的年度清算的住院醫療費用90%的，則按實際發生統籌費用的110%撥付給該定點醫療機構；如各定點醫療機構住院實際發生的統籌費用達到按上述公式計算出的年度清算的住院醫療費用90%以上（含90%）的，則按上述公式計算出的年度清算的住院醫療費用撥付給該定點醫療機構。
??（二）年度再次清算資金=全市年度住院醫療費用可分配資金總額-年度初次清算應償付總額+應扣質量保證金+應扣違規費用（含應扣分值轉化的違規費用）
??年度再次清算按以下公式計算：
??1.年度綜合考核得分<85分、≥80分者，年度再次清算的住院醫療費用=80%年度再次清算資金×[（該定點醫療機構當年度基層病種總分值×基層病種結算等級系數+該定點醫療機構當年度非基層病種總分值×該定點醫療機構等級系數）/80分以上所有定點醫療機構年度病種實際總分值]
??2.年度綜合考核得分≥85分者，年度再次清算的住院醫療費用=80%年度再次清算資金×[（該定點醫療機構當年度基層病種總分值×基層病種結算等級系數+該定點醫療機構當年度非基層病種總分值×該定點醫療機構等級系數）/80分以上所有定點醫療機構年度病種實際總分值]+20%年度再次清算資金×[（該定點醫療機構當年度基層病種總分值×基層病種結算等級系數+該定點醫療機構當年度非基層病種總分值×該定點醫療機構等級系數）/85分以上所有定點醫療機構年度病種實際總分值]
??當年度定點醫療機構受到社會醫療保險行政處罰、收貨后6個月內未付清集團采購藥品醫用耗材貨款（私立定點醫療機構收貨后6個月內未付清采購藥品醫用耗材貨款的，參照執行）、醫療保障行政部門或經辦機構通報的，不參與年度再次清算。
??醫保年度末各定點醫療機構進行年度再次清算時，如各定點醫療機構住院實際發生的統籌費用未達到按上述公式計算出的年度再次清算的住院醫療費用的，則按實際發生統籌費用撥付給該定點醫療機構。
??第四章 預付款、質量保證金和個人醫療賬戶
??第一節 預付款
??第二十二條?為緩解定點醫療機構資金運行壓力，市醫療保障經辦機構在新醫保年度第一個月內，按規定撥付一個月預付款給定點醫療機構，同時參加中山市公立醫療機構藥品集團采購定點醫療機構的，按規定增加撥付一個月預付款。如遇突發公共衛生事件，經市政府同意，市醫療保障經辦機構增加撥付預付款。
??第二十三條?參加中山市公立醫療機構藥品醫用耗材集團采購的定點醫療機構，從收到合法發票之日起30天內應付清藥品和醫用耗材貨款。
??第二節 醫療服務質量保證金
??第二十四條?門診統籌醫療費用、職工生育保險產前檢查和門診計劃生育手術生育醫療費用按實際發生統籌費用預留5%為質量保證金。
??基本醫療保險生育醫療費用統籌費用和大病醫療保險中支付特定病種門診統籌費用質量保證金在年度清算時按實際發生統籌費用的5%計算。
??第二十五條?各定點醫療機構的住院服務質量保證金在年度清算時按以下公式計算：
??住院服務質量保證金=該定點醫療機構全年住院實際發生統籌費用×5%
??第二十六條?在年度清算時，市醫療保障經辦機構根據《中山市社會醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》有關約定，對定點醫療機構進行年度考核，并根據年度考核情況對預留質量保證金、住院費用、應扣質量保證金及應扣違規費用進行年度總清算。如定點醫療機構清算結果為負數的，定點醫療機構應當自收到退款通知后30天內，退還相應費用至指定賬戶。確因特殊情況無法如期退還的，需與市醫療保障經辦機構另行協商解決，不能協商解決的，自次月起停止其住院月度預付，至足額抵扣當月為止。
??第三節 個人醫療賬戶
??第二十七條?擁有個人醫療賬戶的參保人在定點醫療機構就醫發生由個人支付的醫療費用，從個人醫療賬戶中支付，不足部分由參保人個人支付，屬于個人醫療賬戶支付的費用，由個人醫療賬戶經辦銀行向定點醫療機構劃撥。
??第二十八條?擁有個人醫療賬戶的參保人在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用材料及消毒用品所發生的費用，可從個人醫療賬戶中支付，不足部分由參保人個人支付，屬于個人醫療賬戶支付的費用，由個人醫療賬戶經辦銀行向定點零售藥店劃撥。
??第二十九條?參保人個人醫療賬戶的醫藥費用結算及質量保證金計算方式，按《中山市社會醫療保險定點零售藥店服務協議》和《中山市社會醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》有關約定執行。
??第三十條?參保人退費涉及個人醫療賬戶退回的，需按原途徑退回參保人個人醫療賬戶。
??第五章 監督管理
??第三十一條?市醫療保障經辦機構與定點醫療機構按要求實行醫療費用聯網結算，定點醫療機構聯網結算時須按規定選擇相應結算類別，及時準確錄入相關資料并上傳至市醫療保障經辦機構。
??第三十二條?定點醫療機構、醫療保障經辦機構及工作人員違反本辦法規定，按《中華人民共和國社會保險法》和《廣東省社會保險基金監督條例》等相關規定處理。
??第三十三條?定點醫療機構應遵循合理檢查、合理用藥、合理治療、按規定收費和公開透明的基本醫療服務原則，嚴格執行現行的出入院指征，不得分解住院、掛床住院或讓不符合出院條件的病人提前出院。定點醫療機構有義務和責任執行首診負責制和等級定點醫療機構的有關規定，屬本等級定點醫療機構診療能力范圍內的病人不得轉院，嚴格掌握轉院指征。
??對不符合入院指征住院、分解住院、掛床住院，以及無特殊原因把本院有條件、有能力診治的病人推轉其他定點醫療機構的，經查實后，所發生的費用統籌基金不予支付，并按社會醫療保險有關規定進行處理。
??第三十四條?市醫療保障經辦機構按有關規定對定點醫療機構進行檢查時，按比例隨機抽查住院病例，經審核屬違規的醫療費用，按抽查比例放大后，在年度清算應撥付費用中予以扣減。
??第六章 附則
??第三十五條?各定點醫療機構應于每月15日前，將上月參保人的月結信息上傳市醫療保障經辦機構，市醫療保障經辦機構經審核后，將預付費用于報送結算信息截止日起30天內撥付給各定點醫療機構。逾期不報送的，順延至報送后的下月撥付。
??第三十六條?職工生育保險生育醫療費用待遇跨醫保年度結算的，按結束產前檢查或結算時的年度結算標準進行結算。
??第三十七條醫保年度結束時未及時進行結算的病種，在新醫保年度清算時按出院結算時的年度結算標準進行清算。
??第三十八條?參保人跨醫保年度連續住院的，可在醫保年度的最后5 個工作日向定點醫療機構申請分段結算1次，分段結算后按新入院享受我市社會醫療保險待遇。
??第三十九條?本辦法未予規定的具體事宜，在市醫療保障經辦機構與定點醫療機構簽訂的《中山市社會醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》中予以明確。
??第四十條?醫保年度醫療費用結算以每年7月1日至次年6月30日為一個年度周期，當月1日零時至次月1日零時前為一個月度周期。
??當國家、省和市對醫保年度周期調整的，按有關規定執行。
??第四十一條?定點醫療機構等級系數、住院病種分值、項目結算病種、基層病種結算等級系數、基層病種種類、住院分娩額度、住院計劃生育手術額度、職工產前檢查額度和門診計劃生育手術額度由市醫療保障行政部門另行公布。
??第四十二條?每孕次是指參保人每次懷孕后到定點醫療機構第一次登記參加產前檢查至終止懷孕。
??第四十三條?本辦法由市醫療保障行政部門負責解釋。
??第四十四條?本辦法自2020年6月10日起施行。2019醫保年度職工生育保險產前檢查、住院分娩、計劃生育手術仍按原定額結算方式執行。2019醫保年度住院醫保費用計算病種分值的倍數和一定比例沿用2.5倍和40%。2019醫保年度住院醫療費用年度清算按本辦法規定結算（2019醫保年度全市住院醫療費用可分配資金總額在第十六條的基礎上，扣減生育保險住院分娩和住院計劃生育手術定額費用）。《中山市社會醫療保險醫療費用結算辦法》（中人社發〔2014〕149號）、《中山市職工生育保險醫療費用結算辦法》（中人社發〔2015〕371號）、《2015年社保年度職工生育保險醫療費用定額結算額度的通知》（中人社發〔2015〕379號）和《關于修改<中山市社會醫療保險醫療費用結算辦法>部分條款的通知》（中山醫保發〔2019〕4號）同時廢止。
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