各區縣醫療保障局、衛生健康局、財政局：
現將《湖州市基本醫療保險門診付費實施細則（試行）》印發給你們，請認真貫徹落實。
湖州市醫療保障局 ????????湖州市衛生健康委員會
湖州市財政局
2020年7月10日
湖州市基本醫療保險門診付費實施細則
（試行）
根據湖州市醫療保障局等五部門《關于推進湖州市城市(縣域)醫共體基本醫療保險支付方式改革的實施方案（試行）》（湖醫保聯發〔2019〕6號）文件精神，制定本實施細則。
一、門診付費方式、對象和控制指標
（一）付費方式
我市基本醫療保險門診付費主要有兩種方式。
1.總額預算下門診按人頭包干付費方式。門診醫保基金設預算總額（含異地就醫費用），包干給各統籌區醫共體，各醫共體轄區參保人員醫共體外就醫費用，從所屬醫共體包干費用中扣除。
2.結合家庭醫生簽約門診按人頭付費方式。醫共體門診醫保基金的預算額度分配結合家庭醫生簽約按人頭付費，各醫共體簽約人員醫共體外就醫費用，從所屬醫共體包干費用中扣除。對未簽約的參保人員按總額預算下的平均定額辦法進行核算。
（二）實施對象
總額預算下門診按人頭包干付費方式實施對象為德清、安吉和長興縣基本醫療保險以及南潯區城鄉居民基本醫療保險定點醫藥機構。
結合家庭醫生簽約門診按人頭付費方式實施對象為吳興區基本醫療保險和南潯區職工基本醫療保險定點醫藥機構。
（三）控制指標
1.堅持 “以收定支，收支平衡”的原則確定門診醫保基金年預算支出增長率。
2.為了保證參保人員報銷待遇不降低，醫共體內參保人員當年度門診政策范圍內醫療費用占比，不能低于近3年的平均占比。
3.為了促進分級診療，剔除醫保政策調整等因素后，近3年醫共體基層醫療機構人次人頭比（就診人次與參保人數的比值）平均增長率不低于醫共體牽頭醫院。
二、總額預算下門診按人頭包干付費方式
（一）包干人頭劃分
自然年度內參保人員（異地安置人員和由財政單獨安排資金的人員除外）本地和異地醫療費用統一納入醫療費用結算管理范圍。職工基本醫療保險與城鄉居民基本醫療保險分別核算。
職工和城鄉居民基本醫療保險年度參保人頭為當年1月底基本醫療保險參保人數。
城鄉居民基本醫療保險按參保人員戶籍所在地劃分；職工基本醫療保險按職工單位（或職工個人）、靈活就業人員的戶籍所在地劃分。
（二）基金支付范圍及標準
1.基金的支付范圍。參保人員在定點醫藥機構發生的符合醫保規定的門診費用由醫保統籌基金承擔的部分，納入門診按人頭付費范圍。
2.預算總額的確定。基本醫療保險預算總額（門診和住院）中，扣除大病保險費、責任醫生簽約服務費、城鄉居民健康體檢經費、生育保險支出等所剩基金，依據前三年職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險門診醫保統籌基金支出與醫保基金總支出的占比加權平均數加上合理的醫保基金支出增長率，核定當年度門診醫保基金總額預算。前三年門診醫保統籌基金在醫保基金總支出中的占比分別為20%、30%、50%。
（三）包干費用的確定
門診包干費用根據當年度基本醫保參保人數將門診總額費用轉換成人頭付費定額標準。按各醫共體所轄服務范圍的戶籍參保人數折算成各醫共體年度基金包干總額。
醫共體所轄服務對象中的非本地戶籍參保人員的門診醫保統籌費用結余部分可作為額外資金，在充分考慮門診政策范圍內醫保費用占比等因素下，對各醫共體進行分配。
（四）結算辦法
1.與醫共體結算
（1）按月結算。醫共體內醫療機構每月結報時，由醫共體牽頭單位匯總后將上月費用結算材料報送醫保經辦機構。經辦機構將醫保費用撥付給各醫共體牽頭單位，由各醫共體牽頭單位按規定分配使用。各醫共體轄區參保人員經醫保經辦機構辦理的門診報銷費用，從就診參保人員所屬醫共體次月撥付資金中核減。
（2）年度清算。次年3月底前醫保經辦機構對各醫共體上年度的門診醫療費用進行清算，各醫共體轄區參保人員在所屬醫共體外聯網結算和經醫保經辦機構辦理的門診報銷費用，均從就診參保人員所屬醫共體門診統籌基金包干費用中核減。年度實際統籌基金支出結余或超出部分按“結余適當留用、超支合理分擔”的原則結算（具體辦法由各統籌區制定）。
2.與醫共體外醫藥機構結算
（1）按月結算。醫共體外的各醫藥機構按月向醫保經辦機構報送資料，門診統籌基金從就診參保人員所屬的醫共體包干資金中核減后劃撥。劃撥時間原則上不遲于結算后次月。
（2）年度清算。次年3月底前完成。
3.參保人員就醫結算
參保人員基本醫療保險待遇不受此辦法調整。
三、結合家庭醫生簽約門診按人頭付費方式
（一）人頭劃分
自然年度醫共體內簽約參保人員（異地安置人員和由財政單獨安排資金的人員除外）發生的符合醫保規定的門診醫保基金統一納入醫共體門診醫療費用按簽約人頭包干結算范圍。職工基本醫療保險與城鄉居民基本醫療保險分別核算。與醫共體家庭醫生簽約的參保人員的門診醫療費用，按人頭包干給相對應的醫共體，戶籍居民和常住居民與所在區域的集團內任何一家基層醫療機構簽約，即為與集團內所有醫療機構簽約。同一個醫共體內滿一年的簽約人員信息由衛健部門核實確定。
（二） 基金支付范圍及標準
1.支付范圍
參保人員在定點醫藥機構發生的符合醫保的普通門診費用是指門診醫保基金(門診統籌基金)支出的金額。簽約人頭的醫共體外就醫門診費用由醫共體包干，納入醫共體年度基金支出預算，清算時直接按規定從醫共體基金收入中核減。對未簽約的參保人員仍按總額預算按平均定額辦法進行核算。
2.定額標準
在總額預算管理下根據所有定點醫藥機構近幾年的基本醫療門診實際支出水平，結合籌資標準、醫保政策調整、次均門診費用、支付比例、物價水平和醫療服務數量、質量、能力等因素，確定各基本醫療保險險種簽約人員門診人頭定額標準。門診人頭定額標準一經確定，當年度不再作調整。
（三）結算辦法
1.與醫共體結算
（1）納入歷史指標計算。醫共體內簽約的參保人員費用指標納入按平均定額付費歷史指標計算。
（2）按月支付。醫共體門診基本醫療保險基金實行按定額付費方式月預撥，撥付比例各統籌區可根據實際情況自行確定,其余各類基金同期按實撥付。醫共體內各家醫療機構分別進行按月預撥，余額部分于年終一并清算。
（3）年終清算。零星報銷費用結算時間截止到次年3月底。年度結束后次年上半年，完成對醫共體上年度的清算工作。清算結果最后以醫共體為單位，和醫共體牽頭單位進行兌現。市本級職工、吳興區城鄉居民基本醫療保險費用分別核算。
醫共體的職工基本醫療保險簽約門診撥付金額=醫共體內職工基本醫療保險簽約參保人數×定額標準
醫共體的城鄉居民基本醫療保險簽約門診撥付金額=醫共體內城鄉居民基本醫療保險簽約參保人數×定額標準
簽約人頭年度清算額=當年度本醫共體門診簽約人頭撥付金額－簽約人頭在醫共體內按項目付費的門診醫保基金金額－簽約人頭在醫共體外按項目付費的門診醫保基金金額－日常違規扣款費用（可與總額預算日常違規扣款費用合并計算）
本醫共體外的門診醫保基金，指本醫共體簽約的參保人員在本醫共體外發生的由基本醫療保險基金支出的門診醫保基金。
年度實際統籌基金支出超過或結余部分按“結余適當留用、超支合理分擔”的原則結算（具體辦法由各統籌區制定）。
2.與醫共體外醫藥機構結算
（1）按月結算。醫共體外的各醫藥機構按月向醫保經辦機構報送資料，醫共體內簽約人員在醫共體外單位發生的門診醫保統籌基金從參保人員所屬的醫共體包干資金中核減。
（2）年度清算。按湖州市基本醫療保險結算管理暫行辦法執行。
3.參保人員就醫結算
參保人員基本醫療保險待遇不受此辦法調整。
四、監督管理和評估
（一）建立醫保服務績效評價管理制度。各統籌區每年組織開展評價工作。評價內容包括基礎管理、醫保政策范圍外費用控制情況、醫共體內費用占比情況、違規情況、服務能力、滿意度等指標。
（二）建立醫保部門與定點醫療機構的交流溝通機制。各統籌區及時研究解決在實施過程中遇到的困難和問題，并對定點醫療機構進行配套改革提供數據支持。
（三）建立重大事項通報機制。重大事項由各醫保行政部門會同財政、衛健部門研究決定。
本實施細則自2020年1月1日起執行。