??? 一、起草背景
??? 醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，為進一步貫徹落實黨中央、國務院決策部署，2023年5月，國務院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號，以下簡稱《實施意見》），要求各地區(qū)各有關(guān)部門加強組織領(lǐng)導，細化目標任務，明確職責分工，強化責任落實，統(tǒng)籌推進常態(tài)化監(jiān)管各項工作。2024年2月，省政府辦公廳印發(fā)《山東省加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管實施方案》（魯政辦字〔2024〕20號，以下簡稱《實施方案》），要求全面落實各方監(jiān)管責任，完善基金監(jiān)管制度機制，提升基金監(jiān)管智能化、制度化、協(xié)同化水平，加快構(gòu)建權(quán)責明晰、嚴密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系。為貫徹落實國家、省文件精神，結(jié)合我市實際，制定了《威海市加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作方案》（以下簡稱《工作方案》）。
??? 二、決策依據(jù)
??? 依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《國務院辦公廳關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）《山東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山東省加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管實施方案的通知》（魯政辦字〔2024〕20號）等制定。
??? 三、出臺目的
??? 建立健全我市醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管體制機制，細化各方監(jiān)管職責，明確常態(tài)化監(jiān)管工作重點和內(nèi)容，切實維護醫(yī)保基金安全。
??? 四、主要內(nèi)容
??? 《工作方案》共包括五部分十九條。
??? （一）總體要求。《工作方案》明確了我市加強醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管工作的指導思想和目標任務，提出要構(gòu)建常態(tài)化監(jiān)管體系，堅決守住醫(yī)保基金安全底線。
??? （二）明確監(jiān)管職責。全面壓實各方責任，明確了醫(yī)保基金使用各個環(huán)節(jié)的監(jiān)管責任，醫(yī)保行政部門要強化對納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督管理責任，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)的審核核查責任，定點醫(yī)藥機構(gòu)要落實醫(yī)保基金使用自我管理的主體責任，財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務等部門要落實行業(yè)主管責任，各區(qū)市政府要落實屬地監(jiān)管責任。充分發(fā)揮各方職能優(yōu)勢，推動形成齊抓共管的綜合治理格局。
??? （三）細化工作重點。一是聚焦醫(yī)保基金監(jiān)管各個領(lǐng)域、各類行為，健全常態(tài)化監(jiān)管方式。通過日常監(jiān)管、專項整治、交叉檢查、智能監(jiān)控、社會監(jiān)督等多種監(jiān)管方式，打好監(jiān)管組合拳。二是分別明確了五類監(jiān)管方式的工作重點，通過對定點醫(yī)藥機構(gòu)加強日常監(jiān)管，針對重點領(lǐng)域開展專項檢查、交叉檢查，加快推進全市智能審核和監(jiān)控工作，鼓勵社會各界參與醫(yī)保基金監(jiān)管，一體推進常態(tài)化監(jiān)管。
??? （四）建立健全制度機制。一是以制度促規(guī)范，通過完善監(jiān)管各項制度，規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保基金使用行為；推進醫(yī)保信用體系建設，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行分級分類管理，充分調(diào)動定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金的內(nèi)在動力。二是強化協(xié)同監(jiān)管，加強醫(yī)保與相關(guān)部門的協(xié)同配合，確保行行、行刑、行紀有效銜接，推動形成監(jiān)管合力；加強對異地就醫(yī)醫(yī)保基金使用情況的監(jiān)管，防范異地就醫(yī)過程中的欺詐騙保風險。三是強化風險研判預警，提升重大事項應對處置能力。
??? （五）保障措施。《工作方案》明確各級各有關(guān)部門要強化責任落實，切實履行監(jiān)管職責，統(tǒng)籌推進常態(tài)化監(jiān)管工作。通過加強對監(jiān)管隊伍的業(yè)務培訓，提升醫(yī)保基金監(jiān)管綜合能力。持續(xù)加強醫(yī)保基金監(jiān)管政策法規(guī)的宣傳力度，做好宣傳引導。
??? 五、重要舉措
??? 《工作方案》在貫徹落實國家《實施意見》和省《實施方案》的基礎(chǔ)上，緊密結(jié)合我市實際，對監(jiān)管職責、工作重點、制度機制等措施進行細化，主要包括以下三方面內(nèi)容：
??? （一）細化了各方基金監(jiān)管職責。細化了醫(yī)保行政部門監(jiān)管責任，明確了本區(qū)域醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管具體事項。細化了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的審核核查責任，要求通過強化內(nèi)控管理，抓實智能監(jiān)控、審核核查、協(xié)議管理等工作。細化了定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責任，要求嚴格遵守法律法規(guī)和有關(guān)政策規(guī)定，通過加強內(nèi)部管理、組織培訓、自查自糾等方式規(guī)范使用醫(yī)保基金。細化了各區(qū)市政府承擔屬地監(jiān)管責任，統(tǒng)籌推進基金監(jiān)管工作。
??? （二）明確了常態(tài)化監(jiān)管各項工作重點。聚焦基金監(jiān)管各個環(huán)節(jié)，凝聚各級醫(yī)保、公安、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門合力，對虛假住院、虛假診療、虛假購藥、倒賣醫(yī)保藥品等欺詐騙保行為，實施聯(lián)合懲戒。統(tǒng)籌市、縣兩級力量，實施交叉檢查常態(tài)化，建立問題清單，防范同類問題頻發(fā)。
??? （三）充實了常態(tài)化監(jiān)管機制內(nèi)容。明確了激勵與約束并重的監(jiān)管機制，對主動加強醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)對接應用、認真開展自查自糾并及時退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金的醫(yī)療機構(gòu)，可適當減少現(xiàn)場檢查頻次；對存在主觀故意、影響惡劣的欺詐騙保行為，依法從嚴從重查處。倡導建立規(guī)范使用醫(yī)保基金承諾制，將履行承諾情況納入信用管理，與監(jiān)督檢查頻次等掛鉤，推動定點醫(yī)藥機構(gòu)主動履行醫(yī)保基金使用主體責任，規(guī)范醫(yī)保基金使用行為。
??? 六、政策解讀人
??? 市醫(yī)保局基金監(jiān)督管理科，張婧，聯(lián)系電話：0631-5867969。
威海市醫(yī)療保障局
2024年9月9日