??? 一、出臺《天津市醫療保障費用審核管理辦法》背景是什么？
??? 《天津市醫療保障費用審核管理辦法(試行)》自2022年2月1日起施行，有效期2年，將于2024年1月31日失效，按照相關要求，結合我市醫保經辦業務實際，起草了《天津市醫療保障費用審核管理辦法》（以下簡稱《辦法》），為加強醫療保障費用審核管理工作，提升審核管理效能，筑牢醫保基金安全第一道防線提供法律依據。
??? 二、制定《天津市醫療保障費用審核管理辦法》的政策依據有哪些？
?? 《辦法》的主要政策依據包括《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險經辦條例》（國務院令第765號）、《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）、《天津市基本醫療保險條例》、《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管體制改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）、《國家醫療保障局關于印發〈醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）〉的通知》（醫保發〔2022〕12號 ）、《國家醫療保障局關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》（醫保發〔2023〕25號）等文件。
??? 三、《天津市醫療保障費用審核管理辦法》的主要內容是什么？
??? 《辦法》共分為總則、職責分工、人員崗位和設施設備配置、聯網審核、手工報銷審核、風險控制、附則七章三十三條。第一章總則共四條，主要包括制定辦法的依據、原則以及審核行為主動接受社會監督等內容；第二、三章共九條，主要對醫療保障行政部門、經辦機構、定點醫藥機構的工作職責和審核人員崗位和設施設備配置進行了描述；第四章共九條，明確了聯網審核工作的依據和流程，充分體現了當事人雙方應享有的權力和義務，強化依法審核經辦；第五章共五條，主要明確了市醫保中心、區分中心、城鄉居民醫保服務中心手工報銷審核工作流程、要求等內容；第六章風險控制共兩條，突出強調了經辦機構應加強內部風險控制；第七章附則共四條，規定了《辦法》的起止時間、動態調整等相關內容。
??? 四、醫療保障費用審核模式有什么變化？
??? 相較原試行版本，對標《國家醫療保障局關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》（醫保發〔2023〕25號）文件要求，《辦法》明確了“明確違規”和發現的疑點問題費用的審核方式，對審核發現的“明確違規”費用直接拒付，對發現的疑點問題，及時反饋至定點醫藥機構，由其進行申訴，經溝通反饋后確定的違規費用予以拒付。《辦法》確定了聯網審核的審核流程，按照初審、復核、申訴、復審、反饋、處理等全審核流程實施審核。
??? 五、經辦機構重點審核的內容是什么？
（一）聯網醫療費用對醫保基金可能存在重大安全風險的；
（二）相關單位、部門轉辦件等提示醫保基金可能存在重大安全風險的；
（三）審計、飛行檢查發現違法違規行為較為突出的；
（四）其它需要開展重點審核情形的。
??? 六、《辦法》什么時候開始實施？
??? 本辦法自2024年1月17日正式實施。
2024年1月22日