??? 為優化完善緊密型縣域醫共體城鄉居民基本醫保按人頭總額預算管理制度，發揮醫保基金在縣域醫共體建設中的杠桿作用，促進縣域醫共體健康可持續發展，經研究，市醫保局草擬了《六安市緊密型縣域醫共體城鄉居民醫保按人頭總額預算管理實施辦法》（征求意見稿），現公開向社會公眾征求意見。
一、征集時間
意見征集起止時間：2023年12月21日—2024年1月20日
二、征集方式
1.網站留言。登錄六安市人民政府網“全市政府網站意見征集平臺”（https://www.luan.gov.cn/hdjl/yjzjk/）或六安市醫保局網站“征集調查”欄目（https://ybj.luan.gov.cn/hdjl/yjzj/index.html）留言；
2.電子郵件。通過電子郵箱將意見發送至1348607291@qq.com；
3.書面信件。郵寄地址：六安市佛子嶺路人力資源大樓3樓316室，郵政編碼：237000；
4.聯系電話：0564-3370097。
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2023年12月21日
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《六安市緊密型縣域醫共體城鄉居民醫保按人頭總額預算管理實施辦法》起草說明
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一、起草背景和過程
為貫徹《安徽省人民政府辦公廳關于推進緊密型縣域醫共體建設的意見》（皖政辦[2019] 15號），落實市政府醫保專題會議精神，優化完善緊密型縣域醫共體城鄉居民基本醫保按人頭總額預算管理制度，發揮醫保基金在縣域醫共體建設中的杠桿作用，促進縣域醫共體健康可持續發展，市醫保局組織起草了《六安市緊密型縣域醫共體城鄉居民醫保按人頭總額預算管理實施辦法》（以下簡稱實施辦法）。起草過程中，局黨組多次聽取匯報，組織反復討論和修改，并征求縣區政府、市直有關單位意見，進一步修改完善，形成《實施辦法》征求意見稿。
二、主要內容
《實施辦法》共五章十五條，包括總則、基金預算、預算執行、考核清算、監督管理等。主要內容是：
（一）明確基金預算的基本原則：“以收定支、量入為出，預算管理、總額控制，逐月結算、年度清算，結余留用、合理超支補助”。
（二）調整醫共體按人頭總額預算比例，2024年起，醫共體包干基金以當年居民醫保基金籌資總額扣除增量基金風險基金、大病保險和意外傷害保險基金后，97%作為醫共體按人頭總額預算基金，包干總額比例與原先相比提高2個百分點。
3、建立年度績效考核金和市級統籌調劑金制度。2024年起，預留3%用于市對縣區年度績效考核和市級統籌調劑金，其中：1.5%部分用于對縣區當年城鄉居民參保籌資、基金使用管理、醫共體建設管理、醫療服務質量水平、分級診療制度落實、群眾滿意度等重點工作的績效考核激勵；1.5%部分作為市級統籌調劑金，對當年基金出現合理超支的縣區，按市級統籌調劑金、縣區財政3：7分擔的原則申請使用。
4、加強預算管理和執行。包干基金實行按季預撥，按月結算。進一步規范醫共體結算流程。壓實縣區醫保部門對醫共體包干基金使用管理、考核清算責任。
5、明確各級醫保、財政、衛健、審計部門和醫共體牽頭單位、定點機構等各方責任，形成共同維護醫保基金安全的合力。
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六安市緊密型縣域醫共體城鄉居民醫保按人頭預算管理實施辦法
（征求意見稿）
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一、總則
第一條?為推進緊密型縣域醫共體建設，建立完善“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療機制，發揮城鄉居民基本醫療保險基金（以下簡稱居民醫保基金）在縣域醫共體建設中的杠桿作用，根據《安徽省人民政府辦公廳關于推進緊密型縣域醫共體建設的意見》（皖政辦〔2019〕15號）等文件精神，結合實際，制定本辦法。
第二條?緊密型縣域醫共體城鄉居民醫保按人頭包干基金（以下簡稱“包干基金”）涵蓋轄區內參保居民當年門診和住院的基本醫保報銷費用、按規定支出的家庭醫生簽約服務費用以及應由包干基金支付的其他費用，不含城鄉居民大病保險和意外傷害保險費用。
第三條?包干基金管理嚴格執行“以收定支、量入為出，預算管理、總額控制，逐月結算、年度清算，結余留用、合理超支補助”原則。
二、基金預算
第四條?包干基金預算包括醫保經辦機構對醫共體的年度基金預算和醫共體體內預算。
（一）城鄉居民醫保基金預算。年初市醫保、財政部門根據有關規定編制全市城鄉居民醫保基金預算并下達至縣區。
（二）包干基金預算。縣區醫保部門會同財政、衛健部門結合年初實際參保人數，每年3月底前確定醫共體年度包干基金預算，報縣區醫管委（醫改領導小組）和市醫保、財政、衛健部門備案。
按城鄉居民基本醫保當年籌資總額扣除增量基金風險金（與上一年相比籌資增量10%）、大病保險（含意外傷害保險）基金和國家、省規定的項目基金后，97%作為醫共體按人頭總額預算包干基金，交由醫共體包干使用。預留3%用于市對縣區年度績效考核和市級統籌調劑金，其中：1.5%部分用于對縣區當年城鄉居民參保籌資、基金使用管理、醫共體建設管理、醫療服務質量水平、分級診療制度落實、群眾滿意度等重點工作的績效考核激勵，考核評價細則由市醫保局會同市財政局、市衛健委制定；1.5%部分作為市級統籌調劑金，對當年基金出現合理超支的縣區，按市級統籌調劑金、縣區財政3：7分擔的原則申請使用，市級統籌調劑金使用辦法由市財政局會同市醫保局制定。
縣區醫保部門要根據分級診療有關政策規定、歷史數據和市內二級及以上醫療機構醫保基金上年實際支出等情況，合理確定其年度總額控制預算指標，報市醫保局、衛健委審核后納入定點醫藥機構協議管理。
（三）醫共體體內預算。醫共體牽頭醫院根據本醫共體包干基金預算指標和體內醫療機構上年度醫保基金報銷結算情況，在充分征求醫共體成員單位意見后，制定醫共體內部醫保基金預算方案，并報縣區醫保經辦機構備案。
三、預算執行
第五條?醫共體牽頭醫院設立城鄉居民醫保基金共管專用賬戶，用于接收和撥付包干基金。
第六條?包干基金實行按季預撥，按月結算。市級每季度首月前10個工作日內將縣區預撥醫共體包干基金預撥至縣區。縣區醫保部門在基金到賬10個工作日內根據預算標準預撥至醫共體牽頭醫院醫保基金共管賬戶。
第七條??縣區醫保經辦機構應逐月組織基金結算。納入DRG支付的費用按DRG標準進行結算，其他費用按原支付方式結算。
1.醫共體內部結算。醫共體內成員單位發生的醫保報銷費用，由醫共體牽頭醫院在每月底前完成上個月費用審核結算。如發現遲撥的，縣區醫保經辦機構收回結算權。縣區內醫共體之間的醫保報銷費用由本縣區醫保經辦機構按年度組織清算。
2.縣區內非醫共體成員單位結算。縣區內非醫共體成員單位就診患者的醫保報銷費用，由縣區醫保經辦機構負責按月結算。
3.縣區外聯網就醫結算。縣區外就診患者的醫保報銷費用審核由縣區醫保經辦機構負責，醫共體牽頭醫院參與。對審核結果有爭議的，由市醫保經辦機構組織專家評審裁定。省、市醫保經辦機構負責結算，結算費用從省、市平臺直接結算周轉金中支付。市級周轉金管理制度由市醫保部門會同財政部門另行制定。
四、考核清算
第八條?縣區醫保部門會同財政、衛健等部門結合實際，按照定量為主的原則，年初制定醫共體包干基金（97%部分）績效考核辦法。考核指標包括但不限于以下指標：
（一）效果評價類指標主要包括：參保居民總住院率、縣區域內醫保基金支出占比、住院次均費用、分級診療制度落實等指標。
（二）質量評價類指標主要包括：執行國家藥品目錄、各級談判采購藥品政策情況，執行醫療服務項目價格、藥品醫保支付價情況，“兩定”機構協議管理執行情況，醫保基金規范使用和醫保政策落實情況，群眾滿意度情況。
第九條??醫共體包干基金結余部分使用按照有關規定執行。由醫共體牽頭醫院制定考核分配方案，分配方案報縣區醫保、衛健、財政部門備案。包干基金結余資金的分配可適度向基層醫療機構傾斜。
第十條??每年4月30日前，縣區醫保部門會同財政、衛健、審計等部門完成醫共體包干基金、城鄉居民大病保險及意外傷害保險基金審計清算，清算結果報縣區醫管委（醫改領導小組）和市醫保、財政部門備案。
對合理超支部分，由縣區政府申請使用市級統籌調劑金，申請額度不超過該縣區當年市級統籌調劑金預算額。
對市內二級及以上醫療機構進行年度清算時應嚴格執行總額控制的原則。年度總額控制限額內應全額支付，超過年度總額控制限額部分根據醫療機構級別、分級診療制度落實情況、收治病種難疑程度以及市外就醫人次占比變化等因素確定支付比例。總額控制結算辦法由市醫保部門會同衛健、財政部門另行制定。
第十一條?年度清算結束后，醫療機構應及時做好賬務處理，由醫共體承擔的超支部分不得記為應收醫保款。
五、監督管理
第十二條?縣區醫保部門要會同財政、衛健、審計等部門建立包干基金風險聯合防控機制，加強預算、執行、考核、清算等各個環節的監管，確保包干基金安全運行。
第十三條?各級醫保經辦機構要加強醫共體協議管理，規范診療服務行為與院內醫保基金使用，重點監督推諉病人、服務質量下降以及轉移醫療費用損害參保人利益等行為。加強全覆蓋監督檢查、大數據篩查和智能監管等監管措施落實，依法查處虛構服務、分解住院、串換項目等欺詐騙保違法違規行為，嚴格執行拒付、追回、罰沒款等相關規定，涉嫌犯罪的，及時移交司法機關。
各級醫保部門依法追回的醫保基金不再納入醫共體當年包干基金額度，追回的醫保基金按有關規定執行。
定點醫療機構不得將醫保部門依法依規拒付、追回的醫保基金和罰沒款記為應收醫保款。
第十四條?醫共體牽頭醫院要切實履行合理使用和管理醫保基金的主體責任，健全醫保、醫療和醫藥協同治理的內部管理制度并嚴格執行，配合和支持醫保部門對醫保基金的常態化監管和重點核查。
第十五條?本辦法由市醫保局、市財政局負責解釋，自印發之日起施行。遇國家、省相關政策調整的，從其規定。