各縣（市、區）醫療保障局、市醫療保險服務中心：?
??? 現將《麗水市基本醫療保險按疾病診斷分組（DRGs）點數付費結算工作實施方案》印發給你們，請遵照執行。??
????????????????????? ???????麗水市醫療保障局?
???????????????????????????????? ?2020年3月25日?
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??麗水市基本醫療保險按疾病診斷分組（DRGs）點數付費結算工作實施方案?
??根據浙江省醫療保障局《浙江省基本醫療保險住院費用 DRGs點數付費暫行辦法》（浙醫保聯發〔2019〕21 號）、麗水市醫療保障局《關于印發<麗水市基本醫療保險住院費用DRGs點數付費辦法實施細則（暫行）>的通知》（麗醫保發〔2019〕68號）有關要求，為推進我市醫共體支付方式改革，加快建成總額預算下的復合型付費工作模式，制定本工作方案。?
??一、工作目標?
??全面推進DRGs點數付費，DRGs點數付費覆蓋至所有開展住院業務的定點醫療機構，覆蓋至所有參保人員的住院醫療費用。加快DRGs點數付費的改革進度，到2020年底基本建成符合我市實際的DRGs付費結算工作機制。提高DRGs點數付費的精準度，根據定點醫療機構的住院業務類型、疾病類型，分類開展常規DRGs付費結算和床日付費結算管理。加強市縣統籌聯動，逐步完善全市統一的DRGs工作機制，建設統一的DRGs業務管理系統，根據業務進度適時開展業務培訓。將DRGs付費結算應用到醫院醫保服務評價，促進醫院管理現代化、科學化、精細化，提高醫院管理水平。?
??二、工作任務?
??（一）業務準備階段（2019年12月底前完成）?
??1.工作啟動：確定DRGs支付方式改革第三方服務機構,正式啟動DRGs付費改革項目。?
??2.需求調研：對具有代表性的定點醫療機構展開現場調研，調研內容包括醫療機構病案填寫情況、信息建設情況、病案填寫中的問題、編碼體系、病案室建設情況等內容。?
??3.首次培訓：召開DRG付費項目啟動會及首輪業務培訓會，培訓對象包括全市醫保工作人員和開展住院業務的醫療機構進行。?
??（二）政策完善階段（2019年12月底前完成）?
??4.制定實施細則：出臺《麗水市基本醫療保險住院費用DRGs點數付費辦法實施細則》。?
??5.完善差異化待遇：出臺城鄉居民住院差異化醫保待遇政策，醫保待遇實行向基層傾斜、向醫共體傾斜。?
??（三）首輪數據分析階段（2020年2月底前完成）?
??6.開展數據質量評估：對定點醫療機構病案數據進行審核評估，與相關醫院進行業務對接交流，提高醫院病案數據質量。?
??7.歷史數據分析：對2016-2019年各定點醫療機構的醫保結算信息、住院病案信息進行匹配分析，完成DRG付費的第一輪分組測算，提交病組分析報告。?
??8.制定接口標準：根據病案信息分析結果，制定與DRGs付費結算要求相匹配的接口標準方案，督促定點醫療機構完成接口升級，開展接口標準升級的驗收工作。?
??9.病案業務培訓：開展面向全市定點醫療機構的病案管理專題培訓會，對病案分析中存在較多問題的醫療機構進行現場走訪和業務指導。?
??（四）完善工作機制階段（2020年3月底前完成）?
??10.建立工作對接機制：建立服務提供方與醫保經辦機構之間的業務需求流轉機制，業務需求按照“提交-研究-反饋-完成-評價”實行全流程管理。建立市級醫保經辦機構與縣級醫保經辦機構的業務對接機制，縣級醫保經辦機構的業務需求經市級審核后提交。建立疫情管控期間的應急業務對接渠道，確保疫情期間各項工作如期推進。?
??11.優化病案上傳機制：對醫療機構上傳的病案信息進行合理性、合規性、完整性審核。制定病案上傳和校驗的業務流程，建成醫保結算系統、DRG管理系統、醫保備案系統、定點醫療機構his系統之間對接順暢、響應及時的病案上傳和問題反饋機制。?
??（五）系統部署階段（2020年4月底前完成）?
??12.完成病案校驗功能部署：將部分病案數據校驗規則部署到結算系統，提高病案信息校驗效率。在DRG管理系統中建立病案校驗規則動態調整機制，校驗規則需求由市醫保經辦機構統一匯總提交。?
??13.完成DRG業務系統部署：將DRG業務系統部署至市、縣（市、區）醫保經辦機構，各統籌區開設系統管理員權限，由系統管理員合理分配DRG操作權限功能，在確保數據安全的基礎上開展DRG付費經辦業務。?
??14.完成DRG系統功能調整：根據我市DRG實施細則，制定“病案首頁上傳”和“DRG結算管理”系統模塊方案，方案由市醫保部門組織各縣（市、區）醫保部門進行審核，根據審核結果進行方案完善，并完成系統功能開發。?
??15.完成DRG系統流程上線：根據各階段工作進度要求，按時上線DRG各系統流程。?
??（六）第二輪數據分析階段（2020年4月底前完成）?
??16.高頻病組分析：根據前期部署以及醫療機構的反饋信息，結合歷史上傳數據，完成高頻次病組費用分析報告。?
??17．測算分析差異系數：通過對歷年數據的模擬分析，科學測算醫療機構的等級系數、成本系數，提出DRGs差異系數方案。?
??18.完成床日結算分析：對精神類疾病、安寧守護、康復治療等長期在院治療病人開展以DRGs分組為基礎、預算總額下的床日付費標準測算，結合各地歷史床日付費標準，建成床日付費對應的數據統計結算功能。?
??19．歷史數據模擬測算：利用歷年結算數據和病案數據，按照總額預算管理要求進行基金預決算模擬，以統籌區為單位完成模擬預決算分析報告。?
??20.開展規范性審核：以醫療機構病案數據為基礎，對醫療機構之間費用差異較大的相同病組進行費用結構分析，分析結果提煉為病案審核規則，在DRG業務系統提升病案規范性審核水平。?
??21.開展付費指標論證。結合歷年和本年結算數據、病案數據，確定病組分組標準、點數計算標準、點值計算方式，組織專家進行論證，并依據論證結果對醫療機構進行業務培訓。?
??（七）業務流程閉環階段（2020年5月底前完成）?
??22.制定業務流程：結合數據分析結果和系統部署進度，制定全市統一的DRG業務流程，明確病案上傳、數據匹配、信息校驗、病案分組、特病單議、信息反饋、點數計算、點值計算、基金結算等各業務環節的業務口徑、時間節點、技術標準。?
??23. 實現系統閉環：根據業務流程要求，對DRG業務系統進行優化升級，DRG全業務實現閉環運轉。DRG系統與醫保結算系統通過中間庫流轉，實現病案數據、結算數據、基金結算信息互通。實現DRG業務統計分析報表通過醫保備案系統向定點醫療機構定期公布。?
??（八）持續提升階段（2020年8月底前完成）?
??24.建成較完善的DRG業務分析功能：提高DRG業務系統的數據分析效率，滿足按統籌區、按醫療機構、按病組開展運行分析的需求，對病組費用進行結構分析、動態變化分析、違規編碼分析，為提升DRG工作規范性提供決策支持。?
??25.建成較科學的醫保服務評價機制：以DRGs付費結算為切入點，結合橫向指標比較和縱向指標變化，對醫療機構的醫保服務效率、基金使用效益、參保人員滿意度進行綜合評價，定期向社會公布定點醫療機構服務質量評價結果。?
??26.建成醫保DRG病案首頁質量管理機制：出臺DRG病案首頁質量管理辦法，將病案質量管理納入定點醫療機構協議管理范圍，常態化開展病案質量審核評價，評價結果納入定點醫療機構年度考核范圍。各統籌區建立DRG專家小組，分析解決DRG付費中難點工作。全市建立季度DRG工作分析討論機制，總結交流工作經驗。?
??27.開展年度住院醫保費用基金結算。?
??三、組織架構?
??為加強DRGs點數付費工作組織領導，確保支付方式改革工作的有效推進，成立全市DRGs點數付費業務工作小組，人員組成以市醫療保障政策、經辦和信息人員為主，各地醫保部門負責支付方式改革的工作人員配合各工作小組開展工作。?
??（一）綜合協調組：負責全市DRGs點數付費工作的政策保障和規劃實施，協調解決工作開展當中存在的問題，對工作進度和效果進行監督評價。?
??成員：何卿? 吳浙陽? 吳書君?
??（二）經辦業務組：負責DRGs點數付費工作的具體業務經辦，制定DRGs業務流程，與第三方服務機構對接業務需求。?
??成員：陳芬芳 陳威 鄭悅?
??（三）信息技術保障組：負責DRG系統建設部署功能優化、相關接口標準制定、數據共享交換，與業務經辦需求對接，與定點醫療機構等外部接口對接和驗收工作。?
??成員：吳登峰、許燕軍、王豪?
??四、保障措施?
??（一）加強組織領導。各地醫療保障局要切實加強對當地DRGs點數付費改革工作的指導，把推進支付方式改革作為貫徹落實各級黨委、政府對醫療保障制度改革指導要求的重要措施和具體行動，將國家醫保局、省醫保局對基本醫療保險支付方式改革的工作要求抓實抓細。在確保醫保基金中長期健康穩定的基礎上強化基金管理力度，有序、高效推進改革措施落地成效。?
??（二）市縣一體聯動。按照“政策統一、經辦統一、信息統一”的要求，堅持全市“一體化”推進DRGs點數付費支付方式改革，市級負責制定統一的政策口徑，制定統一的經辦流程，建設統一的信息系統，縣級負責支付方式改革的具體組織和實施。建立市縣兩級業務交流機制，業務問題實行定期提交定期解決，加強業務培訓指導，加快各地經辦業務能力同步提升。?
??（三）穩妥推進改革。各地醫療保障局要指導醫保經辦機構科學確定年度預算總額，提高基金預算管理的剛性約束力，將支付方式改革轉化為醫保基金管理的有效措施。加強與財政、衛生健康部門的對接溝通，及時通報支付方式改革的工作進度，共同研究解決改革當中存在的問題，形成部門合力。醫保經辦機構要提高DRGs點數付費的規范化、標準化、信息化管理，做好與定點醫療機構的雙向信息對接，及時結算醫保基金，完善服務協議管理，探索開展參保人員滿意度評價工作。?