為完善我市職工基本醫療保險和生育保險制度，保障參保人員合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《省政府辦公廳關于實施基本醫療保險和生育保險市級統籌的意見》（蘇政辦發﹝2019﹞79號）、《市政府辦公室關于印發泰州市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施意見的通知》（泰政辦發﹝2019﹞69號）等精神，結合我市實際，市醫療保障局起草了《泰州市職工基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法》（征求意見稿）。現將征求意見稿全文公布，廣泛征求社會意見建議，請在2020年4月15日之前將意見建議通過信函、傳真或郵件發市醫療保障局待遇保障處。
通信地址：泰州市醫藥高新區洪澤湖路66號，泰州市醫療保障局待遇保障處
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傳 ???真：0523－89892021
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附件：泰州市職工基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法（征求意見稿）.doc
泰州市醫療保障局
2020年4月1日
泰州市職工基本醫療保險和生育保險市級統籌實施辦法
（征求意見稿）
第一章??總??則
第一條?為完善我市職工基本醫療保險和生育保險制度，保障參保人員合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《省政府辦公廳關于實施基本醫療保險和生育保險市級統籌的意見》（蘇政辦發﹝2019﹞79號）、《市政府辦公室關于印發泰州市基本醫療保險和生育保險市級統籌實施意見的通知》（泰政辦發﹝2019﹞69號）等精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條?職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和生育保險堅持保障水平與經濟社會發展水平相適應；堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續；堅持權利和義務相對應；堅持以收定支、收支平衡、略有結余；堅持市級統籌，屬地管理，分級負責。
第三條?職工醫保和生育保險合并實施，實行統一基本政策、統一待遇標準、統一基金管理、統一經辦管理、統一定點管理和統一信息系統。
第四條?職工醫保實行以基本醫療保險（以下簡稱基本醫保）為基礎、職工大病統籌醫療保險（以下簡稱大病統籌）、大病保險、國家公務員醫療補助、職工補充醫療保險等相結合的多層次醫療保障制度。
第二章?基本政策
第五條 參加本市職工醫保和生育保險的人員，同步參加基本醫保、大病統籌和大病保險。職工醫保和生育保險的參保對象為：
（一）職工醫保
本市行政區域內所有用人單位及其職工，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員，應當依法參加職工醫保，由用人單位和職工或個人按規定繳納醫療保險費。
符合《中華人民共和國公務員法》規定的國家公務員、經批準參照《中華人民共和國公務員法》管理的事業單位工作人員和退休人員、原享受公費醫療待遇的事業單位工作人員和退休人員可按規定實行國家公務員醫療補助。
駐泰州行業管理部門和條件較好的企事業單位可按規定參加職工補充醫療保險。
（二）生育保險
本市行政區域內所有用人單位及其職工，參加職工生育保險，由用人單位按規定為職工繳納生育保險費，享受生育保險待遇。
第六條?參保單位和參保人員應按規定的繳費基數、費率繳納職工醫保和生育保險費用。
（一）繳費基數
用人單位以在職職工工資總額作為繳費基數。在職職工和靈活就業人員繳費基數不得超出相關部門每年公布的醫療保險月繳費工資基數上下限標準，職工工資收入低于下限標準的以下限標準作為繳費基數；高于下限標準的以實際工資總額作為繳費基數，最高不得高于上限標準。
（二）繳費費率
1.職工醫保
基本醫保。用人單位按職工工資總額的8%繳納，職工個人按本人工資總額的2%繳納。
大病統籌。用人單位按職工工資總額的0.5%繳納，職工個人按工資總額的0.3%繳納。
靈活就業人員基本醫保和大病統籌醫療保險費用按規定全部由個人繳納，費率分別為10%和0.8%。
國家公務員補助和職工補充醫療保險。用人單位按職工工資總額的4%繳納。
2.生育保險
生育保險由用人單位按職工工資總額的0.5%繳納。
在落實國家統籌降低社會保險費率要求期間，全市暫按降低后的費率繳納保險費用。繳費費率根據經濟發展水平和基金運行狀況，由市醫療保障部門會同相關部門報市政府決策后適時調整。
第七條?參保人員達到退休年齡辦理退休時，其基本醫保繳費年限(含視同繳費年限)男性需繳滿25年、女性需繳滿20年，且實際繳費年限不得少于15年。
視同繳費年限指參保人員按國家和省規定的職工基本養老保險視同繳費年限與本市實行職工基本醫療保險制度前參加養老保險并實際繳費的年限之和。視同繳費年限計入基本醫保繳費年限時，男性最長不超過10年，女性最長不超過5年。
實際繳費年限指本市建立職工醫保制度后參保人員實際繳納醫保費用的年限。
已辦理退休手續并享受養老保險待遇，但未達到醫保規定繳費年限的參保人員，單位參保的人員辦理醫保退休手續按照退休當月的繳費基數、繳費比例一次性補足其醫療保險規定年限醫療保險費。靈活就業人員辦理醫保退休手續時可選擇按退休當月繳費基數，一次性補足規定年限的醫療保險費用后享受退休人員醫保待遇，或繼續繳費直至達到規定繳費年限，繼續繳費期間享受在職人員醫療保險待遇。
設定一次性補足規定年限的醫療保險費年度封頂金額。參保人員需補繳的費用低于本年度封頂金額的，按其實際金額繳納；高于本年度封頂金額時，按封頂金額繳納。2020年7月1 日起封頂金額為65604元，封頂金額按照繳費年度逐年遞增5000元。
參保人員在到達退休年齡辦理醫保退休手續時應按規定一次性繳納15年大病統籌醫療保險費。
靈活就業人員同時參加職工養老保險的按其領取養老金年齡作為退休年齡，未參加職工養老保險的按國家規定的法定退休年齡作為其退休年齡。
第八條?職工醫保基金由個人賬戶和統籌基金組成。統籌基金分設基本醫保、大病統籌、大病保險、國家公務員補助和職工補充醫療保險等基金賬戶。
第九條?職工個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫藥機構就醫、購藥個人負擔的醫療費用，也可用于支付長期護理保險、門診統籌、補充保險等個人繳費部分以及其他符合國家、省、市規定的相關費用。
個人賬戶按照以下規定劃撥：
用人單位在職職工以個人繳費基數作為個人賬戶的劃賬基數，其劃賬比例為：
（1）35周歲（含）以下，按本人繳費基數的2.8%劃入；
（2）36周歲至45周歲（含），按本人繳費基數的3.2%劃入；
（3）46周歲至退休前，按本人繳費基數的4%劃入；
退休（職）人員，以本人退休養老金作為個人賬戶的劃賬基數，其劃賬比例為：
退休后至70周歲，按養老金的5.5%劃入；
70周歲（含）以上，按養老金的6%劃入；
建國前參加工作的老工人按養老金的8%劃入。
僅參加職工醫保的靈活就業人員達到退休年齡，辦理退休手續后，按上年度全市靈活就業人員養老金的平均數作為個人賬戶的劃賬基數。按上述基數劃入個人賬戶的月度金額低于原月度劃入金額的，仍按原金額劃入直至與上述基數劃入金額持平后，按上述基數執行。
參加國家公務員補助和職工補充醫療保險的參保人員，由相應的基金賬戶補充劃入至個人賬戶，其劃賬比例為：
（1）35周歲（含）以下，按本人繳費基數的0.8%劃入；
（2）36周歲至45周歲（含），按本人繳費基數的1.4%劃入；
（3）46周歲至退休前，按本人繳費基數的2%劃入；
（4）退休后，以本人養老金的2.5%劃入。
第三章 待遇標準
第十條?職工醫保實行預繳費制，履行繳費后享受待遇。用人單位和個人應當按照規定，按月及時足額連續繳納。職工醫保參保人員待遇包括個人賬戶、統籌待遇和生育待遇。參保人員可按規定享受的統籌待遇包括普通門診統籌、門診慢性病、門診特殊病、住院統籌、家庭病床、特藥、日間手術、單病種待遇等。
第十一條?用人單位及其職工首次參加職工醫保，自繳費到賬次日起享受待遇。用人單位因經濟等原因欠繳職工醫療保險費用的，中斷繳費后6個月內足額補繳到賬的，正常享受醫保待遇；中斷繳費后超出6個月以上的暫停享受醫保待遇，單位足額補繳到賬后，補劃斷繳期內醫療保險個人賬戶，職工在斷繳期內發生的醫療費用由用人單位按職工醫保的支付標準支付。
靈活就業人員首次參加職工醫保，自參保繳費到賬之日起計算，連續繳費滿6個月后方可享受醫保統籌待遇。中斷繳納后3個月內足額補繳到賬的，中斷期內應有的醫保待遇可享受。
靈活就業人員中斷繳費后未在3個月內足額補繳到賬的，實行連續參保繳費時間與待遇享受掛鉤政策。若參保人員首次出現中斷繳費，自中斷繳費之日起計算，在本市連續繳費滿60個月且在6個月內足額補繳到賬的，或在本市連續繳費滿120個月且在1年內足額補繳到賬的，中斷期內應有的醫保待遇可享受；其余情況視同為首次參保，自重新繳費到賬之日起執行6個月等待期，等待期內個人賬戶可正常使用。
補繳費用按補繳時的基數計算補繳金額。
第十二條?職工醫保和生育保險實行全市統一的藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準。符合國家和省規定的基本醫療保險的藥品目錄、診療項目和醫療服務設施（以下簡稱醫保目錄）的醫療費用，納入基金支付范圍。
第十三條?統籌待遇設立起付標準和報銷限額，起付標準之上報銷限額以內的政策范圍內費用，統籌基金按照規定比例報銷，特殊規定的除外。職工醫保結算年度統一為當年1月1日至12月31日。
（一）門診統籌
職工醫保參保人員可視個人實際申請參加門診統籌。門診統籌籌資標準為每人每年100元，以個人繳納和統籌基金劃撥的方式共同籌集資金。參保人員降低劃入個人賬戶0.2%的比例用于門診統籌費用（每年繳納的費用不超過96元），其余部分由職工醫保統籌基金劃撥；
一個結算年度內，參保人員連續合理治療至痊愈（未有間斷為一次，一般不超過7天），在本市門診統籌定點醫療機構發生的政策范圍內的門診醫療費用，每次起付標準為30元，超過起付標準以上部分報銷50%，年內累計最高報銷500元。其中在實行鄉鎮一體的村衛生室、社區衛生服務站不設起付標準，年內累計最高報銷限額150元。
門診慢性病
參保人員患有風濕性關節炎/類風濕性關節炎、阿爾茨海默癥、白塞氏病、癲癇、多發性肌炎/多發性皮肌炎、風濕性心臟病、干燥綜合征、肝硬化、高血壓（高危、極高危）合并靶器官損害或臨床并發癥、慢性心力衰竭、骨結核、冠心病（限心絞痛和心肌梗塞）、克羅恩病、潰瘍性結腸炎、擴張型心肌病、淋巴結核、慢性病毒性肝炎、慢性腎臟病2期及以上、慢性腎炎、慢性萎縮性胃炎、慢性阻塞性肺病、腦血管意外后遺癥（居民為特殊病）、腦梗死、帕金森氏病、強直性脊柱炎、視網膜黃斑變性、糖尿病出現并發癥、系統性紅斑狼瘡、系統性血管炎、系統性硬化癥、銀屑病、原發性血小板增多癥、原發性血小板減少癥、運動神經元病、再生障礙性貧血（居民為特殊病）、真性紅細胞增多癥、重癥肌無力、自身免疫性肝炎、自身免疫性溶血性貧血、耐多藥肺結核、腦性癱瘓、腎功能衰竭、心臟瓣膜轉換術（原居民）、肺纖維化（新增）等種類的疾病，發生的符合本市職工醫保門診慢性病規定門診醫療費用，按照規定經備案后享受門診慢性病待遇。
一個結算年度內，起付標準800元（退休人員500元），超出起付標準以上的由統籌基金報銷60%，參加國家公務員補助或職工補充醫療保險的人員由公務員補助或職工補充醫療保險基金再增加報銷20%，合計報銷80%。門診慢性病設立年度封頂金額，封頂標準另行制定。
（三）門診特殊病
參保人員在門診進行白血病、惡性腫瘤放化療、骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、顱內良性腫瘤、器官移植抗排異治療、血友病、終末期腎病透析治療等疾病治療時，按照規定經備案后，一個結算年度內發生的符合規定的門診費用參照住院費用管理規定結算，起付標準為400元，報銷比例為95%。
惡性腫瘤放化療輔助用藥費用不設起付標準，報銷比例參照門診慢性病。
患情感性精神病（含躁狂型、抑郁癥）、精神分裂癥（不包括單純型）兩類病種的參保人員，在專科醫院門診治療發生的符合基本醫療保險范圍的門診費用按實報銷，每月限額1000元，超出限額的費用由個人自付。
（四）住院待遇
1.起付標準
同一結算年度內第一次住院的，三級醫療機構800元、二級醫療機構600元、一級醫療機構400元；轉外就醫醫療機構1100元。年度內二次及以上住院起付標準減半，但不低于400元；15日內再次入院視同一次住院，如在不同級別醫療機構住院，起付標準按就高原則收取；普通病種同一年度內連續住院時間每超過90天，視同另一次住院，需再次收取起付標準費用；患惡性腫瘤、腎功能衰竭需透析以及器官移植按規定經備案的，住院與門診特殊病起付標準合并計算；跨年度連續住院的，本次住院出院時新的結算年度內費用不收起付標準費用，新的結算年度再次入院的按年度第一次住院起付標準收取。參保人員按照雙向轉診要求就醫的，由下級醫療機構向上級醫療機構轉診，起付標準累積計算，由上級醫療機構向下級醫療機構轉診，不再收取起付標準費用。
2.基本醫保待遇
參保人員在本市定點醫療機構發生的政策范圍內住院醫療費用，起付標準以上至1.5萬元（含1.5萬元）的部分，一級醫療機構及社區衛生服務中心由統籌基金報銷95%；二級、三級醫療機構報銷91%；1.5萬元以上至9萬元（含9萬元）的部分，一級醫療機構及社區衛生服務中心由統籌基金報銷96%，二級、三級醫療機構由統籌基金報銷95%。轉泰州市以外定點醫療機構就診的統一報銷88%。退休（職）人員報銷比例在上述標準上提高2個百分點。
參加國家公務員補助或職工補充醫療保險的人員發生的政策范圍內的住院醫療費用，起付標準至9萬元的費用經基本醫保報銷后個人自付的費用由公務員醫療補助或職工補充醫療保險基金全額支付。
3.大病統籌待遇
高于基本醫保統籌基金最高支付限額（9萬元）的醫療費用由大病統籌基金報銷95%，一個醫保結算年度內大病統籌支付上不封頂。
4.大病保險待遇
參保人員門診特殊病、住院所發生的合規費用，經基本醫保基金、國家公務員補助或職工補充醫療保險、大病統籌基金報銷后，剩余部分享受大病保險待遇。
職工醫保大病保險起付標準為1萬元（其中器官移植抗排異藥物治療、終末期腎病透析治療起付標準為0元）。補償標準為：1萬元以上至10萬元的部分，報銷比例為70%；10萬元以上部分的費用，報銷比例為80%。符合規定的困難群體職工醫保參保人員，大病保險起付標準為5000元，5000元以上至10萬元的部分，報銷比例為80%；10萬元以上部分的費用，報銷比例為90%。
（五）其他
1.患情感性精神病（含躁狂型、抑郁癥）、精神分裂癥（不包括單純型）的參保人員，在本市定點專科醫院住院治療發生的符合政策范圍的費用實行限額結算（含普通門診疾病、門診慢性病的治療費用），限額標準內由統籌基金按實支付，超出的由醫院承擔。限額標準為：一級及以下定點專科醫院為150元/天，二級及以上定點專科醫院為210元/天。
2.參保人員住院前24小時內的門診醫療費用參照住院待遇報銷。
3.參保人員因病在醫療機構發生的政策內經搶救后即住院治療或搶救無效死亡的門診搶救費用參照住院待遇報銷
4.家庭病床、特藥、日間手術、單病種、護理院等其他待遇按有關規定執行。
第十四條?及時足額繳納生育保險參保費用的職工，可按規定享受生育保險待遇。生育保險待遇包括生育醫療費用、生育津貼和一次性營養補助。
生育醫療費用包括生育的醫療費用、計劃生育的醫療費用以及法律、法規規定的其他項目費用。
生育津貼是職工按照國家和省有關規定享受產假或者計劃生育手術休假期間獲得的工資性補償。生育津貼按照職工產假或者休假天數計發，計發基數為職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30。
職工生育或者妊娠滿7個月引產的，發給一次性營養補助，標準為統籌地區上年度城鎮非私營單位在崗職工年平均工資的2%。
職工的生育保險待遇由統籌基金按照國家、省和市相關規定支付。
第十五條?參保人員在不同地區或不同的基本醫療保險險種間重復參保的，待遇不得重復享受。
第十六條?按規定辦理了異地就醫的參保人員，各類統籌待遇與在本市內相同。未按規定辦理轉診、異地就醫備案手續直接到市外定點醫療機構就診的，除定額結算的項目外報銷比例降低10個百分點。
第十七條 參保人員在市外旅游、因公出差、求學、探親等情形突發急、危、重病搶救或醫療機構認為須立即治療，就近在市外醫療機構發生的急診醫療費用，按照市內相同醫療機構等級的報銷政策執行。
第十八條?下列費用不納入職工醫保基金支付范圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的費用；
（二）應當由第三人負擔費用；
（三）應當由公共衛生負擔的費用；
（四）在境外就醫的費用；
（五）國家、省、市規定的醫療保險基金不予支付的其他費用。
第四章?經辦和定點管理
第十九條?全市執行統一的經辦服務規范，市醫療保障部門會同相關部門負責擬定全市統一的職工保險和生育保險參保登記、繳費申報、保費征繳、待遇支付、檔案和財務管理等業務經辦工作流程和服務規范。
第二十條?全市建立統一規范的內控機制、內部考核辦法和醫療費用結算辦法，提高標準化管理水平，推進實現一站式、一窗式服務模式。加強醫療保障公共服務標準化、信息化和便利化建設，明確各級經辦機構職責，建立經辦機構間分工協作的醫療服務監管機制。
第二十一條 參保人員應持本人社會保障卡（或電子社保卡）在定點醫藥機構就醫、購藥。所發生的醫藥費用，屬個人負擔的部分由個人支付，其他由經辦機構與協議定點醫藥機構按規定結算。未能實時結算的費用，可憑相關材料到參保地經辦機構按規定結算。
第二十二條?異地安置、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地轉診人員需要在異地就醫的，應按規定辦理備案手續后，享受規定的待遇。
第二十三條?全市執行統一的各類各級定點醫藥機構準入條件、評估規則、協議文本和考核辦法，對申請納入協議管理醫藥機構按照“自愿申請、現場驗收、社會公示、協商簽約”原則，執行統一的準入條件、評估規則和工作流程；明確權利責任義務，細化違約情形及相應處理措施。
第二十四條?經辦機構與定點醫療機構結算醫療保險費用，實行以總額控制為基礎，按病種付費與按床日付費、按人頭付費、按項目付費等相結合的多元復合式付費方式，探索開展DRG按疾病診斷相關分組付費方式試點，保障基金安全可持續運行。
市醫療保障部門會同市財政、衛健等部門可根據國家、省相關要求，另行制定醫保付費辦法。
第二十五條?按照國家和省的規范和標準，建立統一的基本醫療保險業務信息系統。實現數據向上集中、服務向下延伸，滿足基金統收統支、協議管理、經辦服務、監督管理等要求。
第五章??基金管理
第二十六條?職工醫保基金根據社會保險基金管理有關規定和“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，市級統一編制基金預、決算，下達所轄各市年度收支計劃。基金統一納入市級財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，分級核算。
第二十七條?市級財政部門開設市級基金財政專戶和收入過渡戶，下設子賬戶，分別核算市級及所轄各市基金收支，基金收入過渡戶月末清繳至市級財政專戶；市級及所轄各市經辦機構開設基金支出戶。全市稅務部門征收的基金收入統一解繳市級國庫。各級經辦機構征繳的基金收入統一繳入市級收入過渡戶各分戶，再由收入過渡戶上繳市級財政專戶。所轄各市如未嚴格執行繳費政策形成的基金收入缺口，由所轄各市負責補足或追繳到位，確保基金健康平穩運行。
第二十八條?所轄各市要盤清基金結余賬目，對于統籌前形成的債權、債務，由所轄各市實施清算，并負責處理統籌前歷史遺留問題。市級牽頭統一組織專項審計，在審計確認無誤的基礎上，所轄各市按照2019年月均基金支出金額一次性預交3個月的周轉金，剩余的累計結余基金可暫存放原統籌地區基金財政專戶，由市級統一管理和調度使用。
第二十九條?基金預算執行必須嚴格按照批準的預算和規定的程序執行，不得隨意調整。在執行過程中因特殊情況需調整收支預算的，應當編制基金預算調整方案，按社會保險基金預算調整程序經批準后執行。所轄各市年度收支計劃因特殊情況需要調整的，需經市級相關部門審核和批準。
在預算年度內，所轄各市完成年度收支計劃的，如當年基金收支相抵出現缺口，由市級通過缺口地區累計基金結余補足；如缺口地區基金累計結余不足的，由市級通過統籌累計結余補足；如市級統籌結余不足的，根據“以收定支、收支平衡”的原則適當調整醫保政策。
第三十條?所轄各市經辦機構于每月末向市級經辦機構書面申請下月基金用款計劃，市級經辦機構審核匯總后統一向市級財政社保專戶申報月度用款計劃，市級財政社保專戶按月進行撥付。所轄各市月度用款由市級財政專戶撥付至其財政專戶，再由所轄各市財政專戶撥付至具體支出戶。
第三十一條?職工醫保基金不得用于平衡一般公共預算，不得擠占、調劑。職工醫保基金的收支、管理和投資運營全過程應當接受人大、相關行政部門以及社會的監督。
第三十二條?醫療保障及相關部門應當依法履行監督職責，建立健全基金監督檢查、運行風險預警、醫療保障信用檔案等制度，暢通投訴舉報渠道，規范執法檢查程序，強化部門聯動，共享基金監督信息，確保基金運營安全。
第三十三條?相關單位及其工作人員、參保人員違反有關醫療保障規定的，根據相關法律法規、服務協議等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第六章??附則
第三十四條 本辦法規定的繳費標準、起付標準、報銷比例及封頂限額等政策，將根據國家、省相關要求和職工醫保基金的運行情況以及社會經濟發展水平，由市醫療保障部門會同有關部門適時調整，及時向社會公布。
第三十五條?本辦法由市醫療保障部門負責解釋。
第三十六條?本辦法自2020年7月1日起施行。