???? 近日，國家衛生健康委、國家發展改革委、財政部、人力資源社會保障部、國家中醫藥局、國家疾控局決定聯合在全國開展緊密型城市醫療集團建設試點，并發布《緊密型城市醫療集團建設試點工作方案》，同時推出緊密型城市醫療集團建設評判標準。這標志著全國緊密型城市醫療集團建設試點拉開大幕，一場在市級層面盤活存量、優化增量、實現醫療服務連續性的實踐開始走向更深處。
??從試點到“緊密型”試點
??緊密型城市醫療集團并非新概念。在2019年5月，城市醫聯體建設試點工作就已啟動，以期逐步實現城市醫聯體網格化布局管理。2020年8月1日起施行的《醫療聯合體管理辦法（試行）》，明確了城市醫療集團、縣域醫療共同體、專科聯盟和遠程醫療協作網4種模式具體應該怎么建；同時，給出了城市醫療集團的概念，即設區的市級以上城市，由三級公立醫院或者業務能力較強的醫院牽頭，聯合社區衛生服務機構、護理院、專業康復機構等組成的組織，形成資源共享、分工協作的管理模式。
??面對新冠疫情，城市醫療集團充分發揮在構建分級診療服務網絡方面的作用。各地紛紛統籌醫療資源，規劃覆蓋轄區內所有常住人口的若干網格，通過已有或者新設城市醫療集團等將轄區內居民納入管理，暢通雙向轉診機制，實現了醫療資源最大程度的同質化管理。
??建立緊密型醫聯體的目的，正是實現醫療服務的同質化管理。人口密度高、流動性大的城市，迫切需要將城市醫療集團進一步緊密化。此次，國家層面發布的緊密型城市醫療集團建設評判標準，從責權協同、資源協同、業務協同、機制協同4個維度，明確了15項評判緊密型城市醫療集團的具體標準。這為逐步建立不同級別類別醫療衛生機構間目標明確、權責清晰、公平有效的分工協作機制，推動構建分級診療制度，實現發展方式由以治病為中心向以人民健康為中心轉變提供了現實路徑和遵循。
??近年來，不少地方在城市醫療集團上進行了“緊密型”的深度實踐與探索。比如，廣東省深圳市發布的《深圳經濟特區健康條例》明確，以行政區、管理區或者若干街道為服務區域，由1家區屬綜合醫院或代表轄區醫療水平的醫院牽頭，其他若干家醫院、社康機構等為成員，組建緊密型城市醫療集團。目前，該市已組建運營19家基層醫療集團，實現各區全覆蓋。浙江省湖州市通過整合市、區兩級醫療衛生資源，在2019年組建湖州市中心醫院醫療保健集團和湖州市第一人民醫院醫療保健集團，探索以城市醫療集團為抓手的一體化模式。
??“緊密”起來才能走得更遠
??事實證明，只有真正實現服務、責任、利益、管理的共同體，城市醫療集團才能緊密起來，才能走得更遠。
??“城市醫療集團建設的最大問題是‘不緊密’。”深圳市羅湖區羅湖醫院集團黨委書記、院長孫喜琢表示，不緊密的醫聯體形式大于內容，發揮不了作用。羅湖區建設緊密型城市醫療集團的探索開始得比較早，也比較徹底。2015年8月，羅湖區將區屬醫院和區屬社康服務中心整合，形成緊密型一體化的羅湖醫院集團；經過2年時間的改革，確定了唯一法人代表的形式，并成立六大管理中心和六大資源共享中心；而后，資源共享中心由基礎科室逐步向臨床方向擴大，現在已形成影像中心、檢驗中心、口腔中心、婦產中心、骨傷中心等14個資源共享中心。
??浙江省湖州市也從一開始就直奔“緊密”二字而去。湖州市最初參照縣域醫共體“一盤棋”“一家人”“一本賬”的改革思路，對成員單位人財物、功能職責進行整合，牽頭醫院與各成員單位實行唯一法定代表人制度，通過行政管理扁平化、業務管理垂直化、專業標準同質化、文化氛圍同源化，推動業務融合、醫防融合、全專聯合、慢病一體等。市與區之間就城市醫療集團建設形成了廣泛共識，湖州市政府辦公室專門下發《湖州市城市醫療衛生服務共同體建設實施方案》，明確建立由市政府主要領導任主任、市政府分管領導任常務副主任、區政府主要領導任副主任的湖州市城市醫共體建設管理委員會，作為集團的最高決策機構，統籌規劃建設、投入保障、項目實施和考核監管等重大事項。
??在新冠疫情面前，團結的力量集中體現在了緊密型的城市醫療集團上。湖州市近800家公立醫療機構建立了新冠病毒感染者四級診療網絡（即市級醫院、區縣級醫院、鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心、村衛生室和社區衛生服務站4個層級），以及以醫共體、醫聯體為基本單元的健康管理責任網絡。
??“湖州市所有床位全部統一管理，各級醫療機構全部打通，患者按照病情輕重分層分級救治，在有效分流患者的同時，優化了資源利用。”浙江省衛生健康委醫政醫管與藥物政策處處長付鐵紅說。
??孫喜琢有一個體會：“緊密型城市醫療集團一定要以健康為中心。”也正是因為這個堅持，羅湖區居民的健康素養水平從2016年的13.57%提高至2021年的54.99%，惡性腫瘤死亡年齡從2015年的62.08歲提升至2021年的66.34歲。
??深圳市衛生健康委體改處有關負責同志表示，深圳城市醫療集團以“院辦院管”為核心，以醫院與社康機構融合發展、醫療與預防融合發展、全科與專科協同服務為抓手，推進社康機構集團化運作、標準建設、規范化運營，建立“醫院—社康”在行政管理、業務管理和資源配置等方面一體化運營的集團模式，集團醫院與所屬社康中心形成管理共同體、服務共同體、責任共同體和利益共同體。
??有個普遍困惑和擔心是，轉向以健康為中心，學科是否能繼續發展。對此，孫喜琢表示，羅湖醫院集團發展的戰略思維是社區帶醫院，基礎帶臨床，專病帶專科。如果能把共享中心、資源整合做好，醫院的發展可能會駛入另一個賽道，發展得更快。
??“以前，羅湖沒有三甲醫院，現在區域內已經有2家了。”孫喜琢高興地說，集團成立以來，科研工作成果也很豐碩，至今已主持國家重點研發計劃2項、參與國家重點研發計劃6項、主持國家自然科學基金46項。
??孫喜琢也坦言，以健康為中心的醫療改革，實現健康產出或收到明顯健康效果需要一定的時間，可能是5年、10年、15年，甚至更長時間，這要求政策制定者、改革者既能恒久發力，又要有耐心，能夠包容。
??瞄準共同目標求同存異
??相較于縣域醫共體，城市醫療集團想要真正實現緊密型，建設難度更大，需要處理的問題比醫共體多。“因為人、財、事、物分屬市、區兩級政府，要想實現真正的緊密，運作體系需要重新構架，利益格局需要重新調整，權責關系也需要重新界定。”付鐵紅說。
??浙江省湖州市衛生健康委副主任胡小軍舉例說，城市醫療集團中的編制屬于市、區兩級政府，財政投入也屬于兩級政府；從法律法規的責任角度來講，也是兩級政府。所以，湖州市當時堅持“四個不變五個轉變”的模式。比如，體制上、法律上不能變的東西，不去改變。圍繞老百姓得到連續、便捷、優質的醫療服務這一目標求同存異。在他看來，思想認識問題是緊密型城市醫療集團建設的難點和關鍵點。
??“雖然遇到了很多具體困難，但是每一次，大家都瞄準著一個共同目標，站在如何更好為老百姓服務的角度，坐下來商量具體解決方案，很多問題就迎刃而解了。歷經幾年磨合，總體上還是比較成功的。”胡小軍說。
??羅湖區經過幾年探索發現，僅有“三醫聯動”是不夠的，還需要有政府各個部門及自己健康的第一責任人——居民的共同配合，需要全社會的努力。
??孫喜琢呼吁，以健康為中心的城市緊密型醫聯體建設需要政策的進一步支持。他表示，像羅湖醫院集團這樣有唯一法人代表的緊密型醫院集團國內并不多。在目前我國的三級醫療衛生服務體系中，醫院集團是新生事物，并沒有相關政策與之配套。比如，羅湖醫院集團下屬的各資源共享中心能否直接劃歸到集團各個醫院，在各醫院參加相關評審、評價等，這些還沒有配套的法律法規作依據，這也為學科發展帶來困難。
??健全城市醫療集團保障機制，要推進醫保支付方式改革。各方普遍認為，最核心的措施就是以醫聯體為單元，以按人頭為主實行醫保總額打包付費，建立結余留用、超支合理分擔機制。結余的醫療收入可用于開展業務工作和提高醫務人員待遇，引導醫聯體規范診療行為。深圳市在醫保引導方面，集團推行醫保基金“總額管理、結余留用”制度，超過1000萬名基本醫療保險參保人實行社區首診，實行按人頭包干；參保人到社康機構就診由統籌基金報銷 30%；高血壓、糖尿病等8類慢性病患者到社康機構取藥“打五折”，簽訂家庭醫生服務協議“打二折”。
??孫喜琢思考得很多也很遠：雖然羅湖的醫療機構整合非常徹底，但還是不夠，醫院還是傳統的存在形式，目前只是將其放在一起進行資源共享，完全融合成一體還需要進一步深化改革；在緊密型醫聯體中，如何更好地發揮全科醫生的作用，也需要繼續探索。