各縣（區）醫保局，市醫保事務中心、信息中心，各定點醫藥機構：
?? 按照《關于定點醫藥機構年度考核有關事宜的通知》（攀醫保〔2020〕96號）要求，市、縣（區）兩級醫保經辦機構根據《關于印發〈攀枝花市醫療保障定點醫藥機構年度綜合考核辦法實施細則（試行）〉的通知》（攀醫保中心〔2020〕141號）規定，分別組織對轄區內定點醫藥機構2020年度協議履行等情況進行了年度綜合考核，經報2021年4月29日市醫保局局長辦公會審定，現將2020年度考核有關情況通報如下。
一、總體情況
我市2020年度共180家定點醫療機構、426家定點零售藥店納入年度考核。年度考核工作按照定點醫藥機構自查，市、縣（區）醫保經辦機構成立檢查組分別檢查、市醫保局復查的程序進行，結合政策執行、協議履行情況，將專項治理、移交問題線索核查、省、市抽查和日常監督處理等相關結果一并納入，對全市定點醫藥機構全年基礎管理、醫保監管、市內聯網費用審核、異地就醫聯網結算、藥械集中采購、信息管理、誠信管理等方面進行綜合評估。
一年來，大部分定點醫療機構能夠按照政策規定和服務協議約定提供醫療服務，醫保管理機構健全，配備專兼職管理人員；在規定時間內按要求領取、簽訂、返還服務協議；為異地就醫參保人員提供即時結算服務；信息管理系統基本健全，并專設醫保系統數據接口，按要求傳輸數據；嚴格遵守法律、法規、規章，嚴格執行醫保服務醫師誠信管理相關規定。大部分定點零售藥店能按要求進行店內設置，配備專兼職醫保管理人員，定期對刷卡聯網設備進行信息安全排查，安裝“攀枝花市藥店MIS管理與醫保監控系統”。
二、存在的主要問題
2020年，全市共111家定點醫療機構、150家定點零售藥店因查實違約行為被做出約談、限期整改、暫停支付、拒付費用、暫停協議、暫停刷卡業務、支付違約金等處理。兩定醫藥機構不同程度存在以下問題：
（一）定點醫療機構。
1.基礎管理。一是部分定點醫療機構醫保宣傳不到位，未將就醫流程、收費標準公布在顯著位置；二是未按規定做好貫標工作，未及時更新醫療保障信息業務編碼標準數據庫動態；三是部分定點醫療機構在發生基礎信息變更后，未在規定時間向醫保經辦機構申請變更備案；四是對醫保政策規定及業務經辦規程培訓不夠，工作人員不熟悉政策規定和協議內容，不能準確做出解釋。
2.醫保監管。一是入院指征把關不嚴，低指征住院問題較為突出；二是存在護理過度、不合理檢查、過度檢查、不合理用藥、不合理收費的問題；三是存在分解住院的問題；四是部分定點醫療機構存在多計費、虛計費、分解收費的問題；五是存在治療與醫囑不符的問題；六是個別定點醫療機構存在打包收費的問題；七是個別定點醫療機構存在串換中醫理療項目收費的問題；八是個別定點醫療機構藥品和醫用耗材的購銷存管理不規范，進銷存比率超協議約定值的問題。
3.市內聯網費用審核。目前我市智能審核系統審核規則共31條，超適應癥診療項目、違反限定適應癥（條件）用藥、出院帶檢治、非常規診療項目、限定就醫方式五種違規行為發生次數最多，超限定頻次、非基本醫療保險目錄、中藥飲片超量、非常規診療用藥等違規行為也存在。
4.異地就醫聯網結算。一是個別定點醫療機構未設置異地就醫聯網結算標志標牌或未開辟異地就醫宣傳專欄；二是部分定點醫療智能審核和人工抽審異地就醫費用違規。
5.藥械集中采購。一是部分定點醫療機構超量采購比例大于合同量的20%；二是部分定點醫療機構未組織醫務人員開展集采政策和業務培訓。
6.信息管理。一是大部分定點醫療機構系統不支持醫保電子憑證結算；二是部分定點醫療機構未在醫保局備案信息管理人員名單；三是部分定點醫療機構系統故障造成參保人員不能正常刷卡且未主動解決問題。
（二）定點零售藥店。
1.基礎管理。一是工作人員不熟悉醫保政策問題較為突出；二是未按規定進行店內設置，無醫保宣傳欄；三是大額臺賬、家庭成員代購臺賬登記不全；四是未在規定時間內辦理信息變更備案工作；五是營業時間內無藥師或執業藥師在崗提供用藥指導；六是未將藥品和其他商品未分區擺放。
2.醫保監管。一是藥品進銷存管理不規范，進銷存比率超協議約定值；二是違規刷卡銷售保健品；三是未嚴格按照《處方管理辦法》和有關規定進行調配藥品；四是上傳刷卡購藥藥品明細與參保人員實際購藥藥品明細不一致。
3.費用審核結算管理方面。一是無特殊情況未按時申報上月參保人員刷卡購藥費用；二是未按要求、按時提供藥品費用清單；三是清算表上未蓋章。
4.異地購藥聯網結算。一是未設置異地購藥標牌標識，未開辟異地就醫宣傳專欄或異地就醫宣傳專欄無相關資料；二是無特殊情況未按時提交異地結算信息。
5.信息系統管理。一是大部分定點零售藥店不支持醫保電子憑證結算；二是未按要求實時上傳明細數據；三是因網絡故障造成參保人員刷卡故障未主動解決問題。
三、年度考核結果
（一）定點醫療機構。
全市納入年度考核的醫療機構180家，合格等次以上占比100%。其中大渡口社區衛生服務中心等78家定點醫療機構考核分值在90分以上（含90分），考核等次為優秀，不繳納違約金；攀枝花市婦幼保健院等85家定點醫療機構考核分值在80～90分之間，考核等次為合格，不繳納違約金；攀枝花市中心醫院等17家定點醫療機構考核分值在65～80分之間，考核等次為合格，按相關規定繳納違約金。（見附件1）
（二）定點零售藥店。
全市納入年度考核的定點零售藥店（含國家談判藥品單行支付定點供藥機構）426家，合格及以上考核等次占比100%。其中國藥集團攀枝花醫藥有限公司大渡口藥房等187家定點零售藥店考核分值在90分以上（含90分），考核等次為優秀，不繳納違約金；攀枝花市敬仁堂醫藥連鎖有限責任公司金域陽光二店等222家定點零售藥店考核分值在80～89分之間，考核等次為合格，不繳納違約金；四川鴻翔一心堂醫藥連鎖有限公司攀枝花學院店等16家定點零售藥店考核分值在70～79分之間，考核等次為合格，按比例繳納違約金；攀枝花市同沁堂藥業連鎖有限公司體育館藥房考核分值為69.3分，考核等次為合格，按相關規定繳納違約金。（見附件2）
四、加分情況
2020年度，全市有住院條件的39家定點醫療機構就醫保支付方式改革、藥械集中采購、異地就醫即時結算、醫院醫保管理等方面開展的創新性工作申請加分獎勵，經綜合評定確定攀枝花市中心醫院等33家定點醫療機構獲得加分獎勵（見附件3）。加分獎勵分數與年度考核綜合得分一并計入2020年納入病組點數法付費的定點醫療機構年度清算系數之一。
五、下一步工作要求。
（一）按規處理，積極運用考核結果。
市、縣（區）醫保經辦機構要嚴格按照服務協議及年度考核結果對定點醫藥機構進行處理，加強協議處理前協商，確保結果公平、公開、公正。積極運用考核結果，確保考核結果與定點醫藥機構服務協議續簽、病組點數法付費的年度預算總額預付比例、病組點數法年終清算系數、支付違約金掛鉤。
（二）加強培訓，嚴格履行服務協議。
市醫保事務中心要加強對縣（區）醫保經辦機構服務協議的指導培訓，明確各項考核指標與違約行為，確保縣（區）醫保經辦機構正確理解、正確運用服務協議條款。市、縣（區）醫保經辦機構要加強對權屬管理定點醫藥機構服務協議的培訓，正確解讀、正向引導，確保定點醫藥機構熟知協議條款與違約行為，嚴格履行服務協議。
（三）強化監管，維護醫保基金安全。
市、縣（區）醫保經辦機構要依托智能審核輔助系統和數據分析，強化對定點醫藥機構的日常監督、日常審核，規范醫療服務行為，維護基金安全。各定點醫藥機構要加強行業自律，按規定提供醫藥服務，提高服務質量，合理使用醫療保障基金。
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攀枝花市醫療保障局
2021年4月29日
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附件1
2020年攀枝花市部分定點醫療機構考核分數表
（80分以下）
|
序號
|
經辦機構
|
定點醫療機構名稱
|
考核得分
|
考核等次
|
|
1
|
市本級
|
市中心醫院
|
76.30
|
合格
|
|
2
|
市本級
|
市中西醫結合醫院
|
79.21
|
合格
|
|
3
|
市本級
|
攀鋼集團總醫院長壽路院區
|
76.32
|
合格
|
|
4
|
市本級
|
市第三人民醫院
|
76.36
|
合格
|
|
5
|
市本級
|
攀鋼集團總醫院密地院區
|
79.32
|
合格
|
|
6
|
市本級
|
十九冶醫院
|
69.90
|
合格
|
|
7
|
西??區
|
市第二人民醫院
|
75.62
|
合格
|
|
8
|
西??區
|
攀煤總院太平分院
|
75.30
|
合格
|
|
9
|
西??區
|
攀煤總院小寶鼎分院
|
69.10
|
合格
|
|
10
|
西??區
|
西區步行街社區衛生服務站
|
76.00
|
合格
|
|
11
|
仁??和
|
市第四人民醫院
|
79.10
|
合格
|
|
12
|
仁??和
|
仁和區福田鎮衛生院
|
76.30
|
合格
|
|
13
|
仁??和
|
仁和區何氏口腔
|
78.00
|
合格
|
|
14
|
米??易
|
米易縣人民醫院
|
78.52
|
合格
|
|
15
|
米??易
|
米易博愛醫院
|
73.98
|
合格
|
|
16
|
米??易
|
米易黃風濕有限責任公司米易老年病醫院
|
71.45
|
合格
|
|
17
|
米??易
|
米易縣白坡彝族鄉衛生院
|
78.87
|
合格
|
?
?
附件2
2020年攀枝花市部分定點零售藥店考核分數表
（80分以下）
|
序號
|
經辦
機構
|
定點零售藥店名稱
|
考核得分
|
考核等次
|
|
1
|
東區
|
攀枝花市同沁堂藥業連鎖有限公司體育館藥房
|
69.30
|
合格
|
|
2
|
東區
|
四川鴻翔一心堂醫藥連鎖有限公司攀枝花學院店
|
75.86
|
合格
|
|
3
|
東區
|
綿陽健之佳藥店連鎖有限責任公司攀枝花炳草崗大街分店
|
76.73
|
合格
|
|
4
|
東區
|
綿陽健之佳藥店連鎖有限責任公司攀枝花棗子坪分店
|
75.33
|
合格
|
|
5
|
西區
|
圓康康民大藥房
|
73
|
合格
|
|
6
|
仁和
|
攀枝花市惠康醫藥連鎖有限責任公司百信佳藥房
|
75
|
合格
|
|
7
|
仁和
|
攀枝花市惠康醫藥連鎖有限責任公司區裕仁大藥房
|
74
|
合格
|
|
8
|
仁和
|
攀枝花市惠康醫藥連鎖有限責任公司仁和區平地康民藥房
|
73
|
合格
|
|
9
|
仁和
|
攀枝花市圓康醫藥連鎖有限公司太平康家店
|
73
|
合格
|
|
10
|
米易
|
攀枝花好仁堂醫藥連鎖有限公司米易縣惠民藥店
|
76.47
|
合格
|
|
11
|
米易
|
米易縣新惠豐藥店
|
77.17
|
合格
|
|
12
|
米易
|
米易縣濟仁堂藥品銷售有限公司
|
78.57
|
合格
|
|
13
|
米易
|
米易誠藥堂藥品零售有限責任公司灣丘店
|
79.04
|
合格
|
|
14
|
米易
|
米易縣順康藥店
|
79.04
|
合格
|
|
15
|
米易
|
攀枝花市敬仁堂醫藥連鎖有限責任公司米易城北二店
|
79.04
|
合格
|
|
16
|
鹽邊
|
鹽邊縣紅格益康大藥房紅格二店
|
72.19
|
合格
|
|
17
|
鹽邊
|
攀枝花市敬仁堂醫藥連鎖有限責任公司鹽邊新城店
|
72.19
|
合格
|
?
附件3
2020年有住院條件定點醫療機構加分情況表
|
序號
|
經辦機構
|
定點醫療機構名稱
|
加分分值
|
|
1
|
市本級
|
攀枝花市中心醫院
|
8.5
|
|
2
|
市本級
|
攀枝花市中西醫結合醫院
|
5
|
|
3
|
市本級
|
攀鋼總醫院長壽路院區
|
2
|
|
4
|
市本級
|
十九冶醫院
|
3
|
|
5
|
市本級
|
攀枝花市第三人民醫院
|
1
|
|
6
|
市本級
|
攀枝花（煤業）有限責任公司總醫院
|
3
|
|
7
|
市本級
|
攀鋼總醫院密地院區
|
1
|
|
8
|
東區
|
攀枝花市婦幼保健院
|
3
|
|
9
|
東區
|
盛泰康復醫院
|
1
|
|
10
|
西區
|
攀枝花市第二人民醫院
|
5.5
|
|
11
|
西區
|
西區杏元醫院
|
1
|
|
12
|
仁和
|
仁和區人民醫院
|
8
|
|
13
|
仁和
|
攀枝花市第四人民醫院
|
3
|
|
14
|
仁和
|
攀枝花市鐵路醫院
|
3
|
|
15
|
仁和
|
仁和區同德中心衛生院
|
3
|
|
16
|
仁和
|
仁和區務本鄉衛生院
|
3
|
|
17
|
米易
|
米易縣人民醫院
|
4.5
|
|
18
|
米易
|
米易縣中醫醫院
|
4
|
|
19
|
米易
|
米易縣婦幼保健服務中心
|
5
|
|
20
|
米易
|
米易開旭醫院
|
4
|
|
21
|
米易
|
米易老年病醫院
|
3
|
|
22
|
米易
|
米易縣攀蓮鎮城北社區衛生中心
|
4
|
|
23
|
米易
|
米易縣普威鎮中心衛生院
|
1
|
|
24
|
米易
|
米易縣麻隴彝族鄉中心衛生院
|
1
|
|
25
|
米易
|
米易縣撒蓮衛生院
|
1
|
|
26
|
米易
|
米易博愛醫院
|
1
|
|
27
|
米易
|
米易縣丙谷鎮中心衛生院
|
2.5
|
|
28
|
鹽邊
|
鹽邊縣人民醫院
|
5
|
|
29
|
鹽邊
|
鹽邊縣中醫院
|
4
|
|
30
|
鹽邊
|
鹽邊縣第二人民醫院
|
3
|
|
31
|
鹽邊
|
鹽邊縣新九衛生院
|
2
|
|
32
|
鹽邊
|
鹽邊縣惠民中心衛生院
|
1
|
|
33
|
鹽邊
|
鹽邊仁康醫院
|
1
|