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各市及省管縣衛生健康委，省屬醫療機構：

??? 為貫徹落實《醫療質量管理辦法》，進一步深化醫藥衛生體制改革，全面提升醫療質量安全水平和醫療風險防范能力，建設優質高效的醫療衛生服務體系，保障人民群眾健康權益，根據國家衛生健康委、國家中醫藥局《關于開展全面提升醫療質量行動（2023-2025年）的通知》（國衛醫政發〔2023〕12號），我委制定了《全面提升醫療質量行動（2023-2025年）實施方案》。現印發給你們，請認真組織實施，確保取得實效。

聯系人：省衛生健康委醫政醫管處?吳棟錄、彭玉池，聯系電話：0551-62998059，電子郵箱：wstyzc@163.com。

省中醫藥局??張偉，聯系電話：0551-62998544，電子郵箱：zyyfwc@163.com。

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安徽省衛生健康委員會?

安徽省中醫藥管理局

2023年6月27日

（信息公開形式：主動公開）

全面提升醫療質量行動（2023-2025年）實施方案

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為貫徹落實《醫療質量管理辦法》，進一步深化醫藥衛生體制改革，全面提升醫療質量安全水平和醫療風險防范能力，建設優質高效的醫療衛生服務體系，保障人民群眾健康權益，根據國家衛生健康委、國家中醫藥局《關于開展全面提升醫療質量行動（2023-2025年）的通知》（國衛醫政發〔2023〕12號），制定本實施方案。

一、總體要求

（一）指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大和二十屆一中、二中全會精神，認真落實學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想主題教育要求，把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，以滿足人民日益增長的美好生活需要為根本目的，以推動醫療衛生服務高質量發展為主題，以提高供給質量為主攻方向，中西醫并重，加強全面質量安全管理，促進優質醫療資源擴容和區域均衡布局，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

（二）行動目標

利用3年時間，在全行業進一步樹立質量安全意識，完善質量安全管理體系和管理機制，落實醫療質量安全核心制度，切實履行監管職責，進一步健全政府監管、機構自治、行業參與、社會監督的醫療質量安全管理多元共治機制，進一步鞏固基礎醫療質量安全管理，提升醫療質量安全管理精細化、科學化、規范化程度，進一步優化醫療資源配置和服務均衡性，提升重大疾病診療能力和醫療質量安全水平，持續改善人民群眾對醫療服務的滿意度。

二、行動范圍

全省二級以上醫療機構。

三、工作任務

（一）加強基礎質量安全管理，夯實結構質量

1.健全醫療質量管理組織體系。醫療機構進一步健全院、科兩級醫療質量安全管理體系，按要求成立由醫療機構主要負責人擔任主任的醫療質量管理委員會，指定或者成立專門部門具體負責醫療質量安全日常管理工作。各業務科室成立由主要負責人擔任組長的醫療質量管理工作小組，指定專人負責日常具體工作。

2.完善質量安全管理制度。醫療機構嚴格按照法律法規要求，建立健全本機構各項質量安全管理制度，強化重點環節和重點領域的日常管理，結合本機構實際，細化完善并嚴格落實18項醫療質量安全核心制度。每年組織核心制度全員培訓、臨床科室全覆蓋檢查均不低于2次，檢查結果量化分值納入科室績效考核。

3.優化質量安全工作機制。醫療機構主要負責人每月召開醫療質量管理委員會專題會議，研究部署醫療質量安全工作。建立院周會反饋質量安全工作機制，創辦質量安全月刊，督促指導各部門、各科室精準開展醫療質量安全改進工作。各部門、各臨床科室及醫技科室主要負責人每月召開專門會議，研究本部門、本科室醫療質量安全工作。

4.加強醫務人員管理。醫療機構按照國家和我省有關規定，強化醫師、護士及醫技人員準入和執業管理，規范醫師多點執業和定期考核，以臨床診療指南、技術規范、操作規程等為重點，對全體醫務人員加強基本理論、基本知識、基本技能培訓及考核，不斷提升醫務人員業務能力。

5.強化藥品器械管理。醫療機構依法依規確定本機構藥品器械供應目錄，加強重點監控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物以及放射影像設備、植入類器械等常用設備器械的管理，做好藥品器械不良反應的監測報告，對不良反應多且安全隱患突出的藥品器械要及時依法依規清退出供應目錄。

6.規范醫療技術臨床應用管理。醫療機構要全面梳理本機構醫療技術臨床應用情況，以限制類技術、內鏡和介入技術等為重點加強質量安全管理。實行醫療技術臨床應用目錄管理并動態調整，完善技術授權和動態管理等相應的管理制度及工作流程。新增技術項目，需經醫院醫療技術臨床應用管理委員會討論通過，涉及倫理方面的還需經醫院倫理委員會討論通過后方可實施。醫療機構應當明確開展新技術、新項目臨床應用的專業人員范圍，應用前要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制定相應預案，加強新技術和新項目質量控制工作。中醫醫療技術操作要嚴格按照《中醫醫療技術相關性感染預防與控制指南（試行）》要求，嚴格落實感控管理各項要求。

7.提升急診質量。醫療機構應強化院前醫療急救與院內急診的無縫銜接機制，暢通院前醫療急救與院內急診信息，強化預檢分診，優化急診就診和綠色通道流程，完善急危重癥患者，特別是心血管疾病、多發性創傷、心臟驟停等急危重癥患者的多學科協作救治機制。在未明確收治科室時，所有相關科室必須嚴格執行急、危重癥患者搶救制度，協調搶救，不得推諉，最大程度提升患者救治效果。

8.改善門診醫療質量。醫療機構應嚴格執行首診負責制，在一次就診過程結束前或由其他醫師接診前，首診醫師應當對患者的檢查、診斷、治療、搶救和轉科負責。加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診診療工作流程。建立門診疑難病例會診制度，提供門診疑難病例會診服務，保障患者得到及時診治。推行多學科聯合診療（MDT）門診。制定完善門診手術和有創診療目錄，加強門診手術、門診化療、門診輸液等門診服務的質量安全管理。門急診工作質量應作為考核科室和醫務人員的重要內容。

9.提高日間醫療質量。醫療機構應進一步完善日間醫療質量管理組織體系，加強日間醫療病種和技術管理，強化日間醫療科室和醫師審核授權管理，不斷擴充日間醫療服務范圍，提升日間醫療服務供給能力。加強日間醫療患者評估和隨訪，及時發現患者病情變化并予以干預，保障日間醫療患者安全。限制類技術不得納入日間醫療技術目錄。

10.保障手術質量安全。醫療機構應嚴格落實手術分級管理制度，建立手術分級動態調整制度，根據開展手術的效果和手術并發癥等情況，動態調整手術分級管理目錄。建立手術技術臨床應用能力評估和手術授權動態調整制度，三、四級手術應當逐項授予術者手術權限。定期組織評估術者手術技術臨床應用能力，重點評估新獲得四級手術權限的術者。根據評估結果動態調整手術權限，并納入個人專業技術檔案管理，四級手術評估周期原則上不超過一年。手術授權原則上不得與術者職稱、職務掛鉤。全面加強手術患者術前評估、麻醉評估，落實術前討論制度，準確把握手術適應證和禁忌證，科學制訂手術方案。嚴格落實手術安全核查制度，強化圍手術期管理。醫療機構手術分級管理情況與醫療機構校驗、等級醫院評審、評價及個人業績考核相結合。

11.提高患者隨訪質量。醫療機構應根據不同疾病特點及診療規律，明確隨訪時間、頻次、形式和內容等，安排專門人員進行隨訪并準確記錄，結合智慧醫院建設通過信息化手段提高隨訪效果，為有需要的患者提供出院后連續、安全、便捷的延伸性醫療服務。重點加強四級手術、惡性腫瘤患者的隨訪管理，重點關注患者出院后發生并發癥、非預期再入院治療和不良轉歸等情況。

12.優化要素配置和運行機制。醫療機構應進一步強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統學科劃分和專業設置壁壘，以多學科協作（MDT）為基礎，建設專病中心，為患者提供重大疾病診療一站式服務。

（二）強化關鍵環節和行為管理，提高過程質量

13.嚴格規范日常診療行為。醫療機構和醫務人員應嚴格遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，掌握各類檢查、治療的適應證。嚴格落實《促進醫療機構及其工作人員合理檢查合理用藥合理治療專項行動方案（2023-2025年）》（皖衛醫秘〔2023〕38號），做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

14.全面加強患者評估。醫療機構在住院當日、圍手術（治療）期、出院前等關鍵時間節點強化患者評估，規范評估流程、掌握評估策略、使用評估工具，提高評估的科學性、準確性；密切監測患者病情變化及心理狀態，并及時進行再評估，根據評估情況科學調整診療方案，保障診療措施的及時性、規范性。

15.提升三級查房質量。醫療機構應嚴格落實科主任領導下的三級查房制度。根據本機構醫師隊伍和管理體制建立本機構的三級查房和相應的診療體系，保障臨床科室對患者的查房頻次、形式和內容符合規定。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。明確醫師查房行為規范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規范流程。倡導醫療、護理、藥事聯合查房，倡導中西醫聯合查房，及時掌握患者病情變化，針對性調整診療方案。對四級手術患者和疑難危重患者要進行重點查房，推行多學科聯合查房。對不能滿足每一位住院患者必須有三個不同級別的醫師進行診療管理的專業部門（科室），醫療機構可采用專業類別相同或相近的專業部門（科室）合并運行，或實行大外科、大內科管理體制開展醫療活動。確無法滿足要求的，應當停止提供相關住院診療服務。

16.落實值班和交接班制度。醫療機構實行醫院總值班制度，有條件的醫院可以在醫院總值班外，單獨設置醫療總值班和護理總值班。總值班人員需接受相應的培訓并經考核合格。明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。當值醫務人員中必須有本機構執業的醫務人員，非本機構執業醫務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。各級值班人員應當確保通訊暢通。四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。急危重患者和當日四級手術的患者，因情況特殊并且需隨時評估，必須床旁交班，給予口頭詳盡敘述交接班內容以及相關的注意事項，并將交接班內容及注意事項及時記錄到值班記錄冊當中。

17.提升合理用藥水平。醫療機構應規范醫師處方行為，按照安全、有效、經濟、適宜的合理用藥原則開具處方。嚴格抗菌藥物分級管理，重點加強預防使用、聯合使用和靜脈輸注抗菌藥物管理，強化碳青霉烯類抗菌藥物以及替加環素等特殊使用級抗菌藥物管理。推行臨床藥師制，發揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監護等合理用藥管理方面的作用，開展住院病歷抗菌藥物臨床應用專項點評，嚴格規范臨床用藥行為，實行全行業內部通報制度，不斷提高藥物臨床應用管理水平。強化合理用藥教育與培訓，對不合理用藥行為及時采取干預措施。在兒科等重點科室配備駐科藥師，參與藥物治療管理。

18.提高檢查檢驗質量。建立健全覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，重點關注即時檢驗（POCT）質量管理，配合做好室間質量評價工作，充分發揮質量管理對于推進醫療機構檢查檢驗結果互認的重要作用。醫療機構應當進一步優化危急值項目管理目錄和識別機制，建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環節無縫銜接且可追溯。

19.加強病歷質量管理。以提升病歷內涵質量和完整性、及時性為核心任務，加強疾病分類、手術操作分類編碼管理和病歷質量培訓，規范病歷書寫。以首次病程、上級醫師查房、手術記錄、階段小結、出院小結等反映診療計劃和關鍵過程的病歷內容為重點，進一步強化管理，提升醫療質量安全意識和水平。推行門（急）診結構化病歷，提高門（急）診病歷記錄規范性和完整性，提高門（急）診電子病歷使用比例。

20.加強會診管理。醫療機構應進一步完善會診制度，明確各類會診的具體流程，加強會診人員資質管理，統一會診單格式及填寫規范，規范會診行為，追蹤會診意見執行情況和執行效果。保證醫師會診通信方式、急會診院內行走路徑、電梯快速運送等暢通，確保急會診在會診請求發出后10分鐘內到位，普通會診在會診發出后24小時內完成。不允許以電話形式進行會診，急會診請求方必須全程陪同。邀請機構外專家會診原則上應征得科主任同意。同時，加強中醫、營養、康復、精神、檢驗、病理、影像、藥學等科室的多學科會診參與度，充分發揮營養和康復治療對提升治療效果的積極作用，提升首次就診的腫瘤患者及四級手術患者的多學科會診比例。

21.提高急難危重救治效果。醫療機構應進一步優化綠色通道管理，做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調配機制，保障各單元搶救設備和藥品可用。進一步落實急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，提高重癥患者救治技術能力。急危重癥患者按照“優先處置轉運”及“先及時救治、后補交費用”的原則救治。

22.強化患者安全管理。醫療機構進一步提升醫務人員患者安全意識和對醫療質量（安全）不良事件的識別能力，加強新入職醫務人員、實習進修人員、返聘人員等崗前培訓，強化醫療技術人員、實驗室人員等非臨床一線工作人員的培訓。強化醫療質量（安全）不良事件的主動報告，形成醫療質量（安全）不良事件定期分析和通報機制，查找存在的共性問題和薄弱環節，開展系統性改進工作。開展典型案例分析，做到人人重視醫療安全、人人落實醫療安全。

23.提供優質護理。醫療機構持續擴大優質護理服務覆蓋面，落實護理核心制度，做實責任制整體護理，夯實基礎護理質量，實現優質護理服務擴面提質。完善護理質量監測與反饋，基于循證基礎和臨床需求開展持續改進工作，提高護理同質化水平。

24.加強臨床路徑管理。醫療機構主要負責人是臨床路徑管理的第一責任人。醫療機構應當完善臨床路徑管理體系，建立相關工作制度，加強臨床路徑管理。針對國家和省內發布的臨床路徑表單，各醫療機構結合實際，形成具有可操作性的本地化臨床路徑。將臨床路徑信息系統與HIS系統、PACS系統、LIS系統、手術麻醉系統等有效整合，依托信息化促進臨床路徑普遍應用與規范管理。

（三）織密質量管理網絡，完善工作機制

25.健全質控體系和工作機制。進一步建立健全省、市、縣三級醫療質控工作網絡，落實質控中心管理規定，完善質控中心運行機制。各級衛生健康行政部門及中醫藥主管部門應加強對質控工作的指導，省、市各質控中心應將下級質控機構工作開展情況納入年度質控工作考核評價內容。各市衛生健康委及中醫藥主管部門每季度召開至少1次專題會議，研究質控體系建設運行、推進質量安全提升行動計劃等相關工作。

26.加強質量安全信息公開。省市級衛生健康行政部門要建立轄區內醫療機構質量安全排名、通報和信息公開制度，完善工作機制，充分調動行業重視程度和工作積極性。各級質控中心圍繞本專業年度質量安全情況進行監測、分析和反饋，為質量安全信息公開提供技術支撐。

27.完善“以質為先”的績效管理機制。醫療機構將醫療質量管理情況作為績效考核的重要依據，探索建立以醫療質量安全為導向的績效分配機制。將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標；將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升的重要依據。

28.強化目標導向，優化改進工作機制。各市、縣（市、區）衛生健康委要指導轄區內質控組織和醫療機構聚焦年度國家及我省醫療質量安全改進目標、各專業質控工作改進目標和患者安全目標，合理細化本地區、本機構改進目標并確定目標改進幅度，把推動目標實現作為年度質量安全管理工作重點，創新工作機制和方式方法，以點帶面提升質量安全水平，并納入日常檢查和年度工作評價重要內容。

29.充分發揮考核評估指揮棒作用。各市、縣（市、區）衛生健康委要充分發揮等級醫院評審、公立醫院績效考核、公立醫院高質量發展評價、醫聯體績效考核、臨床專科評估、單病種質量評估等工作的指揮棒作用，將醫療質量管理情況作為考核工作的重要內容，督促指導醫療機構落實相關政策要求。

30.加強中醫藥質控。醫療機構應將中醫醫療技術應用、中藥合理使用等，納入醫療質量管理。嚴格按照中醫醫院等級評審標準和《綜合醫院中醫臨床科室基本標準》要求，重視中醫臨床科室人員配備，建立并完善各項規章制度，嚴格執行中醫藥行業標準規范和中醫醫療護理技術操作規程，堅持以整體觀念為主導思想，以辨證論治為診療特點，開展中醫特色護理，提供具有中醫特色的康復和健康指導等服務。各市、縣（市、區）衛生健康委及中醫藥主管部門應加強中醫藥質控機構設置和建設，加大中醫診療技術規范的修訂和完善。

四、工作安排

（一）啟動階段（2023年6-7月）

省衛生健康委、省中醫藥局制定印發實施方案，制定《全面提升醫療質量行動效果監測指標》（見附件），部署安排相關工作。各市要制定具體工作方案，于7月底前報省衛生健康委和省中醫藥局備案。

（二）實施階段（2023年6月-2025年9月）

各級衛生健康行政部門按年度進行工作部署和工作總結，加強指導評估，及時解決共性問題。發掘先進做法和典型經驗，遴選年度典型案例并進行宣傳推廣。

（三）評估總結（2025年10-12月）

在各地、各醫療機構總結的基礎上，省衛生健康委、省中醫藥局對質量安全提升工作進行全面總結評估，提煉質量安全提升工作經驗，通報巡查發現的典型案例，加強工作成效宣傳，營造良好輿論氛圍。對于工作中發掘的先進做法和典型經驗，組織宣傳推廣，推動形成制度性安排。

五、檢查監測

通過醫療機構自查自糾、省市級效果監測和專項檢查等方式，確保提升醫療質量行動取得實效。

（一）醫療機構自查自糾。醫療機構通過落實工作任務，積極提升醫療質量的同時，每半年開展一次自查自糾，查找問題不足，建立臺賬，及時整改。每年于7月10日、下一年度1月10日前向主管衛生健康行政部門報送半年、全年度醫療質量提升行動工作情況。

（二）省市級效果監測。省市兩級每半年對重點行動效果監測指標開展一次監測，通報監測結果。

（三）省市級專項檢查。根據醫療機構自查自糾和省市級效果監測情況，對工作推進不力、監測效果不佳的地區或單位，由省、市衛生健康行政部門每半年組織一次專項檢查，督促整改提升，對檢查中發現的問題實行“書面交辦、立賬督辦、對賬銷號、結果通報”，確保取得實效。

各市于每年7月15日、下一年度1月15日前將提升醫療質量行動、效果監測、專項檢查等工作情況報送省衛生健康委。

六、工作要求

（一）加強組織領導。省衛生健康委負責指導各地、各省屬單位落實有關工作要求和監管責任，定期開展監督檢查，評估醫療質量提升效果，及時總結經驗并加強宣傳交流。各市、縣（市、區）衛生健康委負責對轄區醫療機構開展情況進行監督、指導和評估，相關負責人要親自抓，細化工作措施，明確責任分工，層層壓實責任，推動工作有序開展。各級各類醫療機構是行動的責任主體，主要負責人是第一責任人，要親自研究、靠前領導。醫療機構要成立“全面提升醫療質量行動”領導小組和辦公室，制定詳細工作計劃，壓實工作責任，落實各項具體工作任務，加強醫療質量安全日常監測、分析和反饋，推動行動順利開展。

（二）做好政策協同。各市、縣（市、區）衛生健康委要對照法律法規、部門規章和有關文件等要求制定完善配套文件，指導醫療機構建立健全相關制度規范并加強日常監管。充分利用等級醫院評審、績效考核、專科評估等工作抓手，將醫療質量安全提升工作落實落細，推動醫療質量安全持續改進。

（三）強化科學管理。各市、縣（市、區）衛生健康委、質控組織和醫療機構要密切關注醫療質量安全管理領域前沿進展，吸納國內外先進管理經驗和方法，加強醫療質量安全管理相關學習培訓，推廣單病種管理、全面質量管理等醫療質量管理工具，提升質量安全管理科學化程度和管理效能。省級及以下各專業質控中心要按照衛生健康行政部門要求，負責制訂本專業質量安全改進工作計劃，研究提出醫療質量安全改進目標和質控工作改進目標并組織實施。

（四）加強宣傳引導。各市、縣（市、區）衛生健康委、質控組織要注重從多維度、多層面挖掘行動落實先進典型，充分利用行業主流媒體和短視頻、公眾號等網絡新媒體多種形式進行宣傳推廣，營造良好氛圍。省衛生健康委將遴選具有代表意義的典型案例予以通報表揚。

（五）建立長效機制。各市、縣（市、區）衛生健康委要在行動期間不斷總結經驗，進一步鞏固全行業質量安全意識和“以患者為中心”服務理念，增強各方參與醫療質量安全管理的意愿，進一步提升行業社會認可度，完善政府監管、機構自治、行業自律、社會監督的醫療質量安全管理多元良性共治長效機制。

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附件：全面提升醫療質量行動效果監測指標

附件

全面提升醫療質量行動效果監測指標

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