各區縣醫療保障局、衛生健康局，日照經濟技術開發區社會事業局、山海天旅游度假區社會事業發展局、高新區社會事業局，市直相關醫療機構：
現將《日照市醫保定點醫療機構違規使用醫保基金行為專項治理工作方案》印發給你們，請結合本地實際，抓好貫徹落實。
日照市醫療保障局
?????????? 日照市衛生健康委員會
2020年7月6日
（此件主動公開）
全市醫保定點醫療機構違規使用醫保基金行為專項治理工作方案
根據國家醫療保障局、國家衛生健康委員會《關于開展醫保定點醫療機構規范使用醫保基金行為專項治理工作的通知》（醫保函〔2020〕9號）和《全省醫保定點醫療機構違規使用醫保基金行為專項治理工作方案》（魯醫保函〔2020〕42號）要求，結合全市醫保基金監管工作推進會議精神要求，決定在全市范圍內開展醫保定點醫療機構違規使用醫保基金行為專項治理工作，制定專項治理工作方案如下：
一、目標任務
深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會及十九屆中央紀委四次全會精神，認真落實習近平關于醫療保障工作系列重要批示指示精神，按照《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》和《山東省人民政府辦公廳關于打擊欺詐騙保維護醫療保障基金安全的意見》等要求，結合省、市醫保基金監管工作推進會議精神要求及醫保基金使用問題自查自糾專項行動部署，規范定點醫療機構診療服務和收費行為，提高醫療機構精細化管理水平，確保醫保基金安全、高效、可持續，增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。
二、基本原則
（一）全面覆蓋。一是覆蓋全市所有醫保定點醫療機構；二是覆蓋2018年1月1日以來，納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫療行為和醫療費用。
（二）突出重點。針對不同類型醫療機構及其診療服務行為，突出治理重點，分門別類“對癥治理”。對于公立醫療機構重點治理違規收費、重復收費、超醫保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床試驗項目違規納入醫保報銷等行為；對于非公立醫療機構重點治理虛假結算、人證不符、誘導住院、無指征住院等行為。
（三）分類處理。對于自查整改期限結束前，主動足額退回違法違規所得，全部整改到位的定點醫療機構，可依法依規從輕、減輕或免除處罰。自查整改期限結束后，在抽查復查或飛行檢查中，發現定點醫療機構自查整改不力，未按時足額退回違法違規所得，或依然存在違法違規使用醫保基金的行為，要堅持零容忍、依法依規從重處罰，并公開曝光。
三、治理內容
（一）不合理收費問題。將收費診療項目分解成多個項目收費；將已有明確項目內涵的診療項目重復計費；超出規定的收費標準收費；未批準納入醫保支付的自創醫療服務按醫保價格項目收費；各套餐項目之間重復收費；高套病種（病組）結算等。
（二）串換項目（藥品）問題。將目錄外藥品、診療項目、醫用耗材串換為目錄內收費；將低價藥品、診療項目、醫用耗材套用高價收費等。
（三）不規范診療問題。將患者的住院診療過程分解成二次及以上住院治療；收治明顯未達到住院指征的患者入院治療；超醫保目錄支付限定范圍使用藥品和醫用耗材納入醫保結算等。
（四）虛構服務問題。偽造、變造、虛構醫療服務結算；偽造患者信息結算；掛名住院；偽造、變造財務憑證與進銷存票據結算等。
（五）其他違法違規問題。開展與自身資質不符的診療服務并納入醫保結算；將藥物臨床試驗項目違規納入醫保結算；私自為未獲得定點資格的醫療機構轉接醫保聯網結算等。
四、實施步驟
（一）制定實施方案。各區縣要結合轄區內醫保領域違法違規突出問題及基金監管薄弱環節，于7月15日前制定專項治理工作實施方案，明確目標任務、治理內容、時間安排、實施步驟和工作要求。
（二）持續開展自查自糾。市醫保局前期已印發《關于印發日照市醫療保障基金自查自糾工作方案的通知》（日醫保發〔2020〕20號），自查內容和自查方式各區縣要嚴格按照專項行動方案要求落實，實施階段延至10月10日，總結階段延至10月20日。對重視程度不高、推進力度不夠、自查效果不明顯的機構，要在專項治理實施方案中進行重點安排，并按照分類處理原則，依法依規從重處理。
（三）開展抽查復查。各區縣要根據轄區內定點醫療機構開展自查自糾的實際情況，結合年度“雙隨機、一公開”工作計劃，開展重點檢查和專項抽查。
（四）迎接國家飛行檢查和省內循環交叉檢查。各區縣要提前謀劃，制定迎檢工作方案，配備精干力量，全力做好配合工作。飛行檢查和循環交叉檢查結束后，各區縣要組織被檢查的醫療機構，認真復核檢查組移交的問題線索，依法依規依約抓好整改工作，確保存在問題銷號歸零。
五、工作要求
（一）提高認識，加強組織領導。各區縣要強化領導、細化措施、壓實責任、統籌推進，始終把維護醫保基金安全作為首要任務，全面做好定點醫療機構違規使用醫保基金行為專項治理行動，確保工作任務按期完成，取得實效。
（二）嚴格執法，規范檢查程序。專項治理行動要堅持依法行政，嚴格按照規定程序實施現場檢查，行政執法人員要出示執法證件，調查取證應當制作筆錄；要堅持嚴格執法，根據違約違規違法不同情形，分別給予協議處理、行政處罰，不得以扣款、拒付等形式代替追回醫保基金。該移交的必須進行移交，堅決做到對違法違規行為零容忍，保持打擊欺詐騙保高壓態勢；要堅持輿論引導，大力宣傳法律法規及相關政策，曝光欺詐騙保典型案例，營造良好的輿論氛圍。
（三）建章立制，加強內部管理。要強化定點醫療機構行業自律，健全醫療機構內部醫保管理制度，完善崗位職責、風險防控等相關制度，實行醫保工作院長負責制；要建立追責機制，對于發生欺詐騙保行為的醫護人員，在晉升聘崗、評先評優、績效考核等方面實行一票否決；要加強醫保辦公室能力建設，規范藥品及耗材進銷存管理和財務管理，主動適應醫保基金監管工作要求；要在開展“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月基礎上，開展多種形式的宣傳教育。
（四）密切配合，形成監管合力。各區縣要充分發揮醫療保障基金監管工作聯席會議作用，協同開展“雙隨機、一公開”檢查，積極探索建立一案多查、一案多處的工作機制，努力形成監管合力，防止重復檢查、執法擾民。對于違法違規行為性質惡劣、情節嚴重的公立醫療機構，可將相關問題移交紀檢監察機關，按規定追究醫療機構領導班子及有關責任人的責任。
日照市醫療保障局辦公室 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2020年7月6日印發