??? 近年來，高縣醫保局深入學習習近平總書記醫保基金安全重要指示批示精神，認真貫徹《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規，緊密結合基層醫保基金監管工作實際，探索推行導、糾、查、罰四步工作法，指導定點醫藥機構規范使用醫保基金，督促醫藥機構壓實自我管理主體責任，遏制醫保基金使用管理違規問題，嚴厲打擊欺詐騙保，全力管好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
??? 一、“導”為先，加強醫藥機構醫保基金管理使用指導
??? 一是不定期制發《問題清單》，面上提示明方向。2022年以來，結合國家、省、市下發問題清單，結合日常監督檢查發現問題，陸續制發《問題清單》21期，提示重點問題533個，指導醫藥機構舉一反三，對照自查整改規范。二是常態化開展培訓指導，集中解疑教方法。結合DRG支付方式改革，組織參加省、市業務培訓，據實開展醫保結算清單填寫培訓、基金運行問題會商、特病單議病例會審等操作培訓指導，及時解決一線操作問題。三是點對點上門督促指導，個別會商促提升。依托大數據分析摸清家底，聘請縣級專家組建工作團隊，深入薄弱醫藥機構重點指導，幫助提升操作水平。
??? 二、“糾”為本，督促醫藥機構落實自我管理主體責任
??? 一是督促建章立制，壓實醫藥機構主體責任。將規范使用醫保基金建章立制納入協議管理和檢查抽查，督促醫療機構落實醫保“三員”制度、醫藥機構落實“專員”服務，持續培養一線醫保“明白人”，增強醫保基金管理使用能力。二是落實自查從寬，調動醫藥機構自查自糾積極性。對主動查出違規問題且按規定整改并及時退回醫保基金的，不實施違約金等其他處理、處罰，且在以后各級各類檢查中均認可其自查行為。三年督促定點醫藥機構自查自糾主動退回醫保違規金額355.64萬元，自我約束、自我整改成效顯著提升。三是建立容錯機制，打消村醫基金使用顧慮。堅持寬嚴相濟，對定點村級機構購銷存單品種差錯率在10%以內和違規情節輕微、違規金額較小的行為不納入違約金和暫停結算服務等協議處理，讓醫保基金更好為基層參保群眾看病買藥服務。
??? 三、“查”為要，及時發現遏制醫保基金使用突出問題
??? 一是強化整改抽查，主動查找問題。持續強化日常稽核和監督檢查，抓實住院定點醫院年內至少2次、藥店和診所至少1次的現場全覆蓋檢查，加強村（社區）衛生室抽查，扎實開展交辦問題“回頭看”，督促問題整改落實。三年共監督檢查定點醫藥機構2230家次，發現問題線索530條次。二是深化部門協作監管，增強監管合力。三年向縣衛健、市場監管、公安等部門移送線索9條，辦理回復紀檢監察機關移送線索2條，綜合監管效能持續提升。三是常態化動員舉報，發動社會監督。線上線下結合，公布舉報方式，暢通舉報渠道，曝光典型案件，聘請各界人士擔任醫保基金社會監督員，多方收集違規違法問題線索，協力維護醫保基金安全。
??? 四、“罰”為戒，嚴厲打擊震懾醫保相關違法違規行為
??? 一是協議處理違約問題，促進整改規范。針對違反醫保定點協議問題，堅持警示教育和督促整改結合，對照年度醫保定點協議底線規定，責令整改到位。三年協議處理違規定點醫藥機構242家次、追回醫保基金696.80萬元、處違約金130.22萬元、中止醫保服務（結算）38家（人）次。二是行政處罰違法行為，打擊欺詐騙保。始終保持“零容忍”高壓態勢，用好用夠行政手段，堅決打擊欺詐騙保行為。三年行政處罰63家次，讓違法單位和個人依法付出代價。三是移送涉嫌違紀犯罪案件，形成強力震懾。堅決落實案件線索互移規定，對查辦案件涉及違紀的依規移送紀檢監察部門、涉嫌犯罪的依法移送司法機關處理。三年移送紀檢監察線索5條、移送司法案件線索2條，全力配合縣公安部門偵辦“4.24”特大醫保卡套現、回流藥專案。
（來源：高縣醫保局，編輯：何吉香，審核：曾朋）