關于印發2019年紹興市醫療保險定點零售藥店專項治理方案的通知
紹市醫保〔2019〕20號?
各縣（市）醫療保障局，市局各分局：
?現將2019年紹興市醫療保險定點零售藥店專項治理方案印發給你們，請結合實際，抓好貫徹落實。
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 紹興市醫療保障局
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2019年5月14日
2019年紹興市醫療保險定點零售藥店
專項治理方案
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為嚴厲打擊欺詐騙取醫保基金違法違規行為，維護基金安全，保障參保人合法權益，根據《浙江省醫療保險定點零售藥店專項治理方案》（浙醫保辦發〔2019〕14號）和《2019年紹興市醫療保障基金監管“零容忍”聯合行動方案》（紹市醫保〔2019〕8號）文件要求，特制定本方案。
一、工作目標
根據《浙江省醫療保障基金監管三年行動計劃（2019～2021 年）》（浙醫保辦發〔2019〕13號）要求，通過檢查，堵住漏洞，進一步明確醫保經辦機構和定點零售藥店的權利義務，落實各方責任；強化醫保基金監管，完成定點醫藥機構檢查率100%、現場檢查率達到80%以上的全年目標任務，促進醫療保障事業健康持續發展，使欺詐騙保行為得到有效遏制。
二、檢查對象和范圍
檢查對象為全市定點零售藥店，今年共檢查600家藥店。分省、市、縣三級進行，檢查名單不重復。主要檢查2018年1月至2019年5月之間產生的數據，必要時可追溯。
三、檢查重點內容
按照《浙江省醫療保險定點零售藥店專項治理方案》（浙醫保辦發〔2019〕14號）規定。
四、檢查安排
（一）開展市級監督檢查（6月上中旬）。由市局牽頭積極引入第三方力量參與基金監管工作，對全市定點零售藥店數據進行全面分析。由市局分管局長任組長，市局相關專業人員及第三方機構共同組成5人以上檢查隊伍，對各地數據分析疑點高的全市定點零售藥店開展監督檢查，檢查不少于15家定點零售藥店，其中連鎖藥店不少于5家。
（二）開展全市異地交叉檢查（6月下旬）。由市局各分局、縣（市）醫保局牽頭，各地分管局長任組長，抽調相關專業人員組成5人以上檢查隊伍，開展全市異地交叉檢查，檢查不少于15家定點零售藥店，其中連鎖藥店不少于5家。
（三）各地自行檢查（7月上中旬）。由各地自行組成檢查組開展專項檢查。檢查由各地按省、市檢查標準自行組織，檢查本轄區內定點零售藥店30%以上。
（四）集中會審處理、整改總結（7－8月）。全面總結檢查情況，對涉嫌違法違規的案件形成書面報告，報送市局集中審理，擬定處理意見后移交案件發生地醫保行政部門處罰和處理；全部檢查完成后做好整改總結工作。
五、工作要求
（一）加強組織領導。本次專項治理是全市醫保系統首次開展打擊欺詐騙保專項行動，各地要高度重視，切實加強組織領導，做到主要領導負總責，分管領導帶隊查，責任到人。對檢查中發現的問題，做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，嚴格依法辦事、按規定程序處理。各地確定1名聯絡員，及時報告治理工作進展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出問題。
（二）加強宣傳力度。各地在專項檢查行動前，要在當地媒體上公布投訴舉報電話。檢查結束后要梳理各種違規案例，適時召開新聞發布會，曝光典型案例，震懾違法犯罪分子，提高藥店從業人員和參保人員的法律意識，形成良好的輿論氛圍。
（三）加強廉潔自律。檢查組在檢查中要嚴格遵守工作紀律，廉潔自律。嚴禁泄露被檢查對象的商業秘密、技術機密及患者個人隱私。嚴禁利用工作之便通風報信或刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請。
（四）加強指導總結。對檢查中發現的問題、查處過程中發現的重要案件，要及時上報；認真分析存在問題的原因，提出整改措施。各藥店檢查記錄單要匯總成冊，連同附件1—4和專項總結材料于8月20日前上報市醫保局。
附件：1.定點零售藥店違法違規違約問題匯總表
2.定點零售藥店處理情況統計表
3.定點零售藥店費用情況統計表（4-7月）
4.定點零售藥店檢查情況統計表??
附件１：定點零售藥店違法違規違約問題匯總表
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序號
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被查藥店名稱
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存在問題
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文件依據
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金額（萬元）
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處理建議
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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11
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備注：1.檢查藥店數 ????? ；2.發現違法違規違約藥店數 ??? 。
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填表單位（蓋章）： ??????? 填報時間：
填 表 人： ?????????????????????聯系電話：??
附件２：定點零售藥店處理情況統計表
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序號
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處理結果
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處理數量（家、萬元）
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備注
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１
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暫停醫保服務協議
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統籌區內定點零售藥店共???? 家，檢查定點零售藥店合計???? 家，其中現場檢查????? 家。
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２
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解除醫保服務協議
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3
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列入醫保黑名單
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4
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行政處罰
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5
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移交司法機關
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6
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追回醫保基金
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7
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罰款金額
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填表單位（蓋章）： ??????? 填報時間：
填 表 人： ?????????????????????聯系電話：??
附件３：定點零售藥店費用情況統計表（4-7月）
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項目
時間
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銷售總金額（萬元）
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醫保支付金額（萬元）
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藥店數量（家）
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地區
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2018年
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2019年
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增長率
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2018年
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2019年
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增長率
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xxx
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備注：銷售總金額按上傳醫保結算系統數據統計。
填表單位（蓋章）： ??????? 填報時間：
填 表 人： ?????????????????????聯系電話：
附件４：定點零售藥店檢查情況統計表
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序號
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違約行為
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涉及
人數
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基金支付金額
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備注
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１
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未校驗就醫憑證，導致冒名購藥
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２
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違反基本醫療保險用藥范圍超量、重復用藥；違規使用無適應癥的藥品；分解、更改處方等方式為參保人員配藥
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３
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將醫保支付范圍外的藥品或生活用品、保健品等費用串換成醫保支付范圍內的費用進行醫保結算
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４
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工作人員盜刷他人醫保卡
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５
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超出《藥品經營許可證》準許范圍銷售藥品
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６
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未按要求在《證歷本》中記載配藥情況
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7
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營業期間無藥師在崗或執業藥師不在崗銷售處方藥
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8
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未按協議要求建立“進銷存”電算化管理
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人數可不統計
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9
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賬實不符
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人數可不統計
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10
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將未與醫保部門簽訂服務協議的分支機構或其他機構聯網接入醫保計算機系統
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11
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銷售中藥飲片超過規定帖均費用
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12
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其他欺詐騙保行為
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填表單位（蓋章）： ??????? 填報時間：
填 表 人： ?????????????????????聯系電話：?
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