沈醫保發〔2019〕67號
各醫療保險定點醫療機構：
??? 為進一步規范醫療保險服務行為，切實維護參保人員醫療保險權益，加強醫療保險醫療服務監管，將監管延伸到醫務人員，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國執業醫師法》等相關規定，我局組織制定了《沈陽市醫療保險定點
醫療機構醫保醫師管理辦法》。現印發給你們，請遵照執行。
????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 沈陽市醫療保障局
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????2019年4月12日
沈陽市醫療保險定點醫療機構醫保醫師管理辦法
第一章? 總則
第一條? 為進一步加強定點醫療機構管理，切實維護參保人員醫療保險權益，根據人力資源社會保障部《關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》（人社部發〔2014〕54號）“將監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管”及國家醫療保障局《關于當前加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》（醫保辦發〔2018〕21號）“對騙取醫保基金等違規行為的醫師，給予停止1-5年醫保結算資格的處理”的精神，結合我市實際情況，制定本辦法。
第二條? 本辦法所稱基本醫療保險醫保醫師（以下簡稱醫保醫師）是指經沈陽市醫療保障事務服務中心（以下簡稱市醫保中心）備案，在定點醫療機構中為醫療保險參保人員提供醫療服務的執業醫師（或具有醫療處方權的執業助理醫師）。實施醫保醫師管理，目的是規范定點醫療機構臨床醫生的醫療行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療、實現用經濟的費用提供優質的醫療服務，切實維護參保人員的合法權益，建立和諧的醫、保、患關系。
第二章? 醫保醫師備案管理
第三條? 實行醫保醫師登記備案制度，申請醫保醫師應當符合下列基本條件：
（一）取得執業醫師資格或執業助理醫師資格；
（二）在基本醫療保險定點醫療機構執業，并具有處方權；
（三）身體健康，能自覺遵守基本醫療保險制度和政策規定，接受醫療保險中心的監督檢查；
（四）按規定參加社會保險。
第四條? 經衛生部門許可多點執業的醫保醫師，定點醫療機構要向沈陽市醫療保障事務服務中心登記備案。
第五條? 由定點醫療機構醫師本人提出申請，定點醫療機構對醫師相關材料進行初審，并組織醫療保險相關政策培訓、考試，將考試成績備案。將符合認定條件的醫師相關信息報市醫療保障事務服務中心。
第六條? 市醫保中心對定點醫療機構提供的材料進行審核，并將審核合格的醫師納入醫保醫師庫。
第七條? 定點醫療機構醫保醫師發生人員變動（包括轉出、退休、終止醫師執業活動等）或執業地點、執業范圍發生變更，定點醫療機構應予以及時辦理，市醫保中心可根據執業證書變更情況對醫保醫師庫（相關信息）進行修改。
第八條? 市醫保中心每年度對醫保醫師進行抽檢。定點醫療機構按照市醫保中心統一安排，及時提供本醫療機構內醫保醫師相關材料，配合市醫保中心完成對醫保醫師的抽檢。
第三章? 醫保醫師的職責
第九條? 熟悉醫療保險相關政策規定，并能夠向參保患者正確宣傳和解讀。掌握醫療保險用藥、診療項目、服務設施范圍。
第十條? 按照注冊的執業地點、執業類別、執業范圍從事相應的醫療活動（急診急救除外）。
第十一條? 施診時應核對參保人員社會保障卡（或醫療保險卡及身份證件），做到人、卡、證相符。
第十二條? 堅持因病施治、合理診療的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。
第十三條? 堅持首診負責制，不推諉患者。不以任何借口讓參保患者分解、提前或延遲出院。
第十四條? 按照國家及省、市衛生行政部門制定的《病歷書寫基本規范》建立門（急）診、住院病歷。病歷記錄及時、準確、清晰、完整。
第十五條? 各項檢查、化驗、治療、用藥及出院帶藥等項目記錄準確，病歷中附有各項檢查化驗報告單，陽性結果應在病程記錄中記載并分析。
第十六條 嚴格按照臨床診斷標準進行疾病診斷。不能“升級診斷”、“增加診斷”。
第十七條? 醫保醫師實施醫療、簽署有關醫學證明文件、必須親自診查、調查，不得隱匿、偽造或擅自修改、銷毀醫學文書及有關資料。
第十八條? 不得將醫保醫師處方權限或名章轉借給他人。
第十九條? 不得將醫師執業證書、職稱證書轉借、轉租給其他醫療機構。
第二十條? 向參保患者提供超出醫療保險支付范圍的醫療服務，需由參保患者承擔費用時，應先征得參保患者或其家屬同意并簽字。
第二十一條? 嚴格遵守醫療保險的其他政策規定。
第四章? 違規處理
? 第二十二條 市醫保中心對醫保醫師服務情況進行監督檢查，對醫保醫師實行記分管理。
醫保醫師一次扣分滿3分的，暫停醫保醫師資格一月；扣分滿5分的，暫停醫保醫師資格三個月；扣分滿10分的，暫停醫保醫師資格六個月。醫保醫師被暫停資格期間應由定點醫療機構組織培訓，學習醫保相關政策。暫停六個月以上（含六個月）的由市醫保中心統一進行醫保政策閉卷考試；暫停六個月以下的由定點醫療機構自行組織考試，并將考試試卷及結果備案。考試合格后方可恢復醫保醫師資格。
（一）醫保醫師有下列行為之一的，給予每例扣1分的處理：
1.未做到住院醫囑、治療單、檢查報告單和病程記錄相吻合的；
2.未按規定執行告知簽字制度的；
3.對醫保政策解釋不準確或服務態度惡劣，導致參保人員有效投訴的；
4.未按國家及省、市衛生行政部門制定的《病歷書寫基本規范》建立門（急）診、住院病歷，病歷記錄書寫不及時或不及時打印、不規范、不準確或難以辨認的；
5.對意外傷害就診的參保人員，未記載受傷原因和經過的。
（二）醫保醫師有下列行為之一的，給予每例扣3分的處理：
1.未因病施治，存在不規范診療、不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理收費的；
2.將非醫療保險基金支付范圍的醫療費用納入醫療保險基金支付的；
3.將醫療保險基金支付范圍內的醫療費用讓參保患者自付的；
4.讓住院的參保患者到門診或藥店自費購藥、檢查及治療的；
5.因名章或處方權限保管不當，被他人冒用的；
6.未按規定審核參保患者身份，導致冒名門診就醫的。
（三）醫保醫師有下列行為之一的，給予每例扣5分的
處理：
１.拒絕收治符合住院標準的參保患者，造成不良后果的；
２.未詳細詢問病史，誤將工傷患者或因第三方責任受傷的患者以醫保身份收入院的；
3.將不符合入院標準的參保患者收治住院或讓未達到出院標準的參保患者提前出院的；
4.非主觀故意導致分解住院的；
5.病歷記錄提前書寫的；
6.病歷被認定為丙級的；
7.將名章或處方權限轉借給他人為參保患者開具醫保處方的；
8.未按規定審核參保患者身份，導致冒名住院或門診規定病種體檢的；
9.未按照國際疾病分類的疾病名稱填寫疾病診斷，人為“升級診斷”、“增加診斷”，造成基金損失的；
10.不配合市醫保中心相關檢查的。
（四）醫保醫師有下列行為之一的，給予扣10分的處
理：
1.故意隱瞞或與患者合謀，導致冒名就醫的；
2.故意隱瞞或與參保患者合謀，將工傷患者或因第三方責任受傷的患者以醫保身份收入院的。
（五）醫保醫師有下列行為之一的，取消其醫保醫師資格：
1.提供虛假的檢查（化驗）報告單或虛構病歷等醫療文書或證明材料的；
2.未履行修改病歷手續擅自修改病歷的；
3.出具與自己執業范圍無關或者與執業類別不相符的醫學證明文件或超出執業范圍進行臨床醫療服務的；
4.采取弄虛作假或其他手段騙取醫療保險基金的；
5.將醫師執業證書、職稱證書轉借、轉租給其他醫療機構。
（六）其他違反醫療保險管理規定的行為，視情節輕重給予相應扣分。
第二十三條? 建立醫保醫師黑名單制度，列入醫保黑名單人員市醫保中心取消其醫保醫師資格：
1.一次違規處理扣分10—20分（含20分），一年內不得重新申請；
2.一次違規處理扣分20—40分（含40分），二年內不得重新申請；
3.一次違規處理扣分40—60分（含60分），三年內不得重新申請；
4.一次違規處理扣分60分以上的，四年內不得重新申請；
5.涉及第四章，第二十二條（五）中任何一項違規行為的，五年內不得重新申請。
（一）醫保醫師有下列行為之一的，市醫保中心注銷其醫保醫師資格：
1.醫師中止執業活動滿兩年的；
?2.執業醫師證書被衛生行政部門吊銷的；
?3.受管制、拘役、有期徒刑、無期徒刑、等刑事處罰的；
?4.死亡或者被宣告失蹤的。
（二）醫保醫師對醫保中心處理決定存在異議的，可在接到通知后15日內，通過所在單位向醫療保險行政部門提出意見，醫療保險行政部門應認真研究，必要時可組織專家合議后作出決定。
第五章? 監督考核
第二十四條? 定點醫療機構應定期對醫保醫師進行醫保相關政策培訓。
第二十五條? 對醫保醫師存在的違規情況，市醫保中心負責調查核實，定點醫療機構應積極配合，經調查，違規情況屬實的，視具體情況做出處理決定，并書面通知定點醫療機構，由醫療機構通知醫師本人。市醫保中心建立違規信息曝光臺，將醫保醫師違規及處理信息對社會公布。
第二十六條? 對在醫保服務中做出突出貢獻的、參保人員認同的誠信醫保醫師給予表彰獎勵。
第二十七條? 評審機構：由市醫保中心和定點醫療機構共同組織評審和表彰。各定點醫療機構要成立以分管院長為組長、各臨床科室以及職能部門負責人為成員的醫保醫師管理委員會，具體負責定點醫療機構醫保醫師信用考核評審工作。
第二十八條? 以科室為單位，建立醫保醫師信用考核評價檔案，每年年底對醫保醫師信用進行綜合評價，與醫院的全員考核同步進行。對年終沒有不良積分、信用評價較高的醫保醫師，將在評先樹優、職稱聘用和職務晉升中給予優先考慮。
第二十九條? 評選辦法：由各定點醫療機構負責推薦，并形成書面事跡材料上報市醫保中心審核。經審核合格的人員在醫保網及各定點醫療機構內部進行公示七天。
每年年底獎勵誠信醫保醫師若干名。依據各定點醫療機構的級別、信譽等級及醫保醫師人數確定獎勵名額。
第三十條?? 審核條件：
（一）依據本辦法的相關規定及日常檢查結果沒有違規情況發生。
（二）熟悉醫保政策，沒有因醫保政策解釋不準確導致參保人有效投訴。
（三）對參保患者的問卷調查或電話隨訪中，滿意率在90%以上。
第三十一條? 獎勵形式：醫保中心對誠信醫保醫師給予通報表揚，并設立“誠信醫保醫師”崗。
第三十二條? 本辦法適用于對定點醫療機構的醫保醫師管理。
第三十三條? 本辦法自發布之日起執行，同時《沈陽市醫療保險定點醫療機構醫保醫師管理暫行辦法》（沈醫保發〔2013〕30號）廢止。