??? 如今，在醫保定點醫療機構就診，市民交費時使用醫保卡或者醫保碼，即可實現醫保基金“順暢無感”支付。這種便捷服務背后，是北京市醫保部門創新結算方式，優化結算流程，分類實行“按月預撥”和“據實結算”兩種方式，確保醫保基金應付盡付，賦能醫藥機構健康發展，進而為市民送出更優質的醫療服務。
??? “按月預撥”
??? 保障醫療機構健康運營
??? 3月開始，海淀區中關村社區衛生服務中心就診市民較年初逐漸增長,收費窗口總會出現幾米長的隊伍。“工作日每天平均1300人次左右，周末平均也有400到500余人次。”中關村社區衛生服務中心馬院長介紹,該社區衛生服務中心將中醫特色與社區衛生服務有機結合，為轄區居民提供經濟、優質、便捷的服務。就診人數近年基本呈現從年初到年底逐漸增長的態勢。醫保部門按月預撥醫保基金給醫院，一般情況下，醫院每月月底前會收到預付的下一個月的醫保基金。“源源不斷的醫保基金，成為我們醫療機構正常運轉的重要保障。”
??? 北京市醫保局相關負責人介紹，為保障醫療機構健康平穩運營，北京市對醫保基金發生規模較大（上年度職工醫保基金支出≥2000萬元或居民醫保基金支出≥1500萬元）的醫療機構實行總額預付管理，醫保基金按月預撥，即每月醫保提前將基金撥付給醫療機構，緩解醫院資金墊付壓力。按照患者的就醫習慣和費用發生規律合理確定每月預付金額。目前，實行“按月預撥”的醫療機構約600余家，基金支出數額約占全市基金總額的90%。北京市近年來堅持將“預付金”作為“賦能金”，切實為醫藥機構可持續發展助力，為參保群眾提供更優質的醫療保障，促進藥品和耗材企業穩健運行，一體推動“三醫”協同發展和治理，進而為保患者安心就醫、保醫療機構平穩運轉、保企業穩健運行貢獻力量。
??? “即時結算”
??? 提升醫保基金使用效能
??? “我們社區衛生服務站每天發生的醫藥費用，基本是當天就申報，一般從申報到收到醫保基金報銷款項大概5個工作日。”北京市一家社區醫院醫保負責人表示，門診實時結算后降低了醫療機構墊付資金的壓力，也保障了日常工作的運行。
??? 北京市醫保局相關負責人介紹，北京市對于非總額預付管理的定點醫療機構和定點零售藥店實行據實結算，即在醫藥機構提供醫藥服務后，根據實際發生的費用，隨時向醫保部門申報。醫保部門收到申報后，即時結算醫保基金。北京市依托國家醫保信息平臺的數據實時傳輸和處理，確保醫保基金能夠快速、準確撥付給定點醫藥機構，為醫藥機構提供了穩定的資金來源，保障其正常運轉。
??? 值得一提的是，市醫保部門通過信息系統改造，重新構建費用審核和結算流程，通過即申即結和審結分離的高效結算方式，加快了資金流轉，減少了醫療機構費用墊付壓力，也提升了醫保基金使用效率。目前，非總額預付醫藥機構費用申報至醫保部門支付最短時限為1.35天，全市平均時限為6.74天。
??? “智能+人工”
??? 構建科學費用審核體系
??? “按月預撥”和“即時結算”為醫療機構健康穩定運行提供了有力支撐，醫保基金的安全有效使用要如何保障呢？
??? 根據相關部門印發的《關于做好醫保基金預付工作的通知》，醫保部門要將醫保預付金納入服務協議，細化相關條款。同時，明確醫保部門收回預付金的情形，對無法收回的，停止向定點醫療機構撥付醫保結算費用，并申請進入司法程序，保障醫保基金安全。
??? 北京市醫保局相關負責人介紹，長期以來，在加快醫保基金撥付的同時，北京市始終把維護醫保基金安全作為醫療保障的首要任務，依托國家醫保信息平臺“醫療保障智能監管”模塊，深入挖掘、高效使用海量醫保審核數據，結合醫保相關政策、臨床診療規范和日常審核經驗，逐步梳理論證出北京市醫療保障基金智能審核規則庫，構建起“智能審核與人工抽查相結合”的日常審核體系。
??? 定點醫藥機構申報的醫療費用首先經智能審核系統自動審核，對于明確違規問題系統自動拒付，高度可疑問題經定點醫藥機構確認或申訴后，由人工復核處理。對于經過智能審核的醫療費用，醫保經辦機構還會從醫療類別、人員類別、醫保項目、醫藥費用金額等多維度進行抽查，符合政策的費用，審核通過；不符合政策的費用，進行拒付追回，極大保障了基金安全。
??? 醫保基金是廣大參保人的“看病錢”，關系著全體參保人的切身利益。北京市醫保局相關負責人表示，北京市醫保部門將不斷創新醫保基金結算支付模式，加快資金周轉，維護醫院、藥店和企業權益，保障基金高效安全使用，為市民健康保駕護航。