各市（含定州、辛集市）醫療保障局、財政局，雄安新區管委會公共服務局：
??? 為進一步適應基金監管新形勢，持續強化社會監督作用，共同維護醫療保障基金安全，按照《國家醫療保障局辦公室 財政部辦公廳印發<違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法>的通知》（醫保辦發〔2022〕22號）要求，結合我省實際，省醫療保障局、省財政廳制定了《河北省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實施細則》，現印發給你們，請認真貫徹執行。
河北省醫療保障局? ??河北省財政廳
2023年1月?9 日
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河北省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實施細則
第一章?總則
第一條 ?為鼓勵舉報違法違規使用醫療保障基金的行為, 動員社會力量參與醫療保障基金監督,維護醫療保障基金安全和公民醫療保障合法權益, 根據《中華人民共和國社會保險法》《社會救助暫行辦法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》等法律法規和《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》等有關規定，結合我省實際，制定本細則。
第二條 ?自然人 (以下稱舉報人)向醫療保障行政部門反映定點醫藥機構、經辦機構、參保人、其他組織或個人等涉嫌違法違規使用基本醫療保險 (含生育保險)基金、醫療救助基金等醫療保障基金行為并提供相關線索,經查證屬實應予獎勵的,適用本細則。
醫療保障行政部門委托醫療保障經辦機構等組織開展舉報處理工作的,參照本細則執行。
違法違規使用居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助等醫療保障資金的舉報獎勵,參照本細則執行。
第三條??舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權益、自愿領取、獎勵適當、公正高效的原則。
第四條??統籌區醫療保障行政部門負責本行政區域內的違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵工作。
由兩個或兩個以上統籌區醫療保障行政部門分別調查處理的國家醫療保障局交辦和省醫療保障局受理的舉報線索，或者由省醫療保障局直接調查的涉及兩個或兩個以上統籌區醫療保障行政部門獎勵范圍的舉報線索，應分別由相應統籌地區醫療保障行政部門就涉及本統籌區域內醫療保障基金的舉報調查屬實部分分別進行獎勵。
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第二章?線索受理
第五條??醫療保障行政部門應當向社會公布電話、信箱、網站、微信公眾號、電子郵件等舉報途徑，方便舉報人舉報。
第六條??舉報人可通過任何一種舉報渠道進行舉報，也可采用來訪等形式進行當面舉報。
舉報人可向當地醫療保障行政部門進行舉報，也可向上級醫療保障行政部門或直接向國家醫療保障局進行舉報。
舉報人應當提供客觀真實的舉報材料及證據,以及被舉報對象的名稱、地址，涉嫌違法違規的具體行為等詳細信息，并對所舉報內容承擔相應的法律責任。
第七條??舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。
本細則所稱的實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯系方式的舉報行為。
匿名舉報，是指舉報人未提供其真實身份的舉報行為。未提供真實有效聯系方式的舉報視同匿名舉報。
第八條??醫療保障行政部門可受理本級及下級統籌區內舉報定點醫藥機構、經辦機構、參保人、其他組織或個人違法違規使用醫療保障基金的線索。
第九條 ?醫療保障行政部門應當如實記錄舉報內容，可根據需要錄音錄像。
醫療保障行政部門受理當面舉報，應指定兩名以上工作人員接待，填寫《醫療保障基金舉報線索來訪登記單》（附件1）。筆錄經舉報人確認無誤后簽字；如舉報人無讀寫能力，接訪人可將記錄復述給本人，注明情況并由舉報人按手印確認。
第十條 ?醫療保障行政部門應當對受理的各類形式舉報，進行登記，分類管理。
第十一條 ?受理的舉報線索應當符合下列條件：
????（一）涉嫌違反醫療保障基金使用監督管理法律、法規、規章的規定；
（二）屬于醫療保障部門監管職責范圍；
（三）有明確的被舉報對象;
（四）有涉嫌違法違規行為的具體事實；
（五）能夠提供相應證據材料。
第十二條??舉報線索有下列情形之一的，不予受理：
（一）未違反醫療保障基金使用監督管理法律、法規、規章的規定；
（二）不屬于醫療保障部門監管職責范圍的；
（三）無具體、明確的被舉報對象或違法違規行為的；
（四）舉報事項已經受理且在調查處理過程中，舉報人就同一事項重復舉報的；
（五）舉報事項已經依法辦結，舉報人對處理結果不滿意，在無法提供新線索的情況下就同一事項重復舉報的；
（六）經上級醫療保障行政部門復核，原處理程序及結論均符合相關法律、法規、規章規定和客觀事實的；
（七）依法應當通過訴訟、仲裁、行政復議等法定途徑解決或已進入上述程序的；
（八）舉報內容超出追訴時限的；
（九）其他依法不予受理的情形。
第十三條??醫療保障行政部門應當在接到舉報后5個工作日內做出是否符合受理范圍的決定，提出辦理意見，并通知舉報人案件是否受理，說明理由。
對于實名舉報且被受理的線索，醫療保障行政部門應及時告知舉報人相關獎勵政策規定。
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第三章 ?獎勵條件
第十四條??獎勵舉報人應當同時符合下列條件：
?????（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規線索，并提供了有效證據；
?????（二）舉報的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握；
（三）舉報事項經查證屬實，被舉報行為已造成醫療保障基金損失；
（四）舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實有效的身份信息、聯系方式等；
（五）其他依法依規應予獎勵的必備條件。
第十五條??有下列情形之一的,不予獎勵:
（一）舉報人為醫療保障部門工作人員或者受醫療保障部門委托履行基金監管職責的第三方機構工作人員；
（二）違法違規使用醫療保障基金行為人主動供述本人及其同案人員的違法違規事實，或者在被調查處理期間檢舉揭發其他違法違規行為；
（三）醫療保障行政部門對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動撤回舉報；
（四）舉報人身份無法確認或者無法與舉報人取得聯系；
（五）舉報前，相關違法違規使用醫療保障基金行為已進入訴訟、仲裁等法定程序；
（六）其他依法依規不予獎勵的情形。
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第四章 ?獎勵領取
第十六條??醫療保障行政部門按查實違法違規使用醫療保障基金行為涉及案值的一定比例，對符合條件的舉報人予以一次性資金獎勵，原則上應當采用非現金方式支付，按國庫集中支付規定辦理。具體獎勵標準為：
（一）查實金額在10萬元以下（含10萬元）的，按查實金額的3%給予獎勵，不足500元的補足500元；
（二）查實金額在10萬元以上50萬元以下（含50萬元）的，獎勵3000元加上超出10萬元部分的2%;
（三）查實金額在50萬元以上的，獎勵11000元加上超出50萬元部分的1%;
（四）最高獎勵金額不超過20萬元。
舉報線索移交公安、紀檢監察、衛健、市場監管、民政、司法等部門，按照移交前查實的案值進行獎勵。
第十七條 ?本辦法所稱案值是指舉報事項涉及的應當追回的醫療保障基金損失金額。除舉報事項外,查實的其他違法違規金額不納入案值計算。
第十八條 ?多人、多次舉報的,獎勵按照以下規則發放:
（一）舉報人就同一違法違規使用醫療保障基金行為多處、多次舉報的，獎勵不重復發放；
（二）兩名以上舉報人分別舉報同一違法違規使用醫療保障基金行為， 且舉報內容、提供的線索基本相同的， 獎勵最先舉報人；
（三）兩名以上舉報人聯名舉報的， 視為同一舉報人發放獎勵。
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第五章 ?獎勵程序
第十九條??舉報線索核查部門應該在核查完畢5個工作日內將舉報材料和核查報告報同級醫療保障行政部門，醫療保障行政部門應當在收到材料后填寫《違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵審批表》（附件2），5個工作日內完成獎勵審批工作。
省醫療保障局對省本級統籌范圍內的舉報線索進行獎勵。對于直接調查的屬于統籌區醫療保障行政部門獎勵范圍的舉報線索，應當在辦理舉報線索完畢后5個工作日內，將舉報材料和核查報告轉統籌區醫療保障行政部門，作為發放舉報獎勵資金的依據。舉報線索涉及兩個或以上統籌地區的，分別轉送。
縣級醫療保障部門應當在辦理舉報線索完畢后的5個工作日內，將舉報材料和核查報告報統籌區醫療保障行政部門，作為發放舉報獎勵資金的依據。
各統籌區醫療保障行政部門須在5個工作日內完成獎勵審批工作。
第二十條??醫療保障行政部門應當在同意給予舉報獎勵后2個工作日內制作《違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵通知書》（附件3），并通過郵寄或電子郵件、短信、微信等形式告知舉報人獎勵事宜。告知日期分別以通知書發出的郵戳或電子郵件、短信、微信發出日期為準。舉報人提供的聯系方式無效的，視為自動放棄。
第二十一條??舉報人應當在收到《違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵通知書》之日起10個工作日內，由本人或者受托人辦理身份確認手續，聯名舉報的舉報人應當推舉一名代表辦理確認手續。
逾期未辦理身份確認手續的，視為自動放棄。
舉報人對獎勵金額有異議的，應在收到《違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵通知書》之日起10個工作日內，向實施舉報獎勵的醫療保障行政部門提出復核請求。
第二十二條??舉報人可通過郵件、現場等多渠道辦理身份確認手續，應當提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬戶信息、《違法違規使用醫療保障基金行為舉報獎勵通知書》等。委托他人辦理確認的，受托人應當同時持有舉報人授權委托書、舉報人和受托人的有效身份證明。聯名舉報的舉報人應當推舉一名代表，此代表需持所有舉報人授權書辦理確認手續。
第二十三條??舉報人身份確認后的5個工作日內，醫療保障行政部門將獎勵資金足額打入舉報人指定賬戶。
第二十四條 ?舉報獎勵所需資金納入統籌區醫療保障行政部門預算，由統籌區醫療保障行政部門統一發放，接受財政、審計等部門的監督檢查，舉報獎勵資金發放情況列入年度工作考核指標。
第二十五條??醫療保障行政部門應當開辟便捷的兌付渠道,便于舉報人領取舉報獎勵資金。
第二十六條 醫療保障行政部門發放舉報獎勵資金時,應當嚴格審核。發現通過偽造材料、隱瞞事實等方式騙取舉報獎勵,或者存在其他不符合領取獎勵的情形,發放獎勵的醫療保障行政部門查實后有權收回舉報獎勵,并依法追究當事人相應責任。
第二十七條??醫療保障行政部門對于舉報獎勵過程中涉及的文書、舉報人身份確認手續、獎勵兌付憑證應留檔存放。
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第六章 ?附則
第二十八條??本細則中統籌區醫療保障行政部門是指各市（含定州、辛集市）醫療保障行政部門、雄安新區管委會公共服務局和省醫療保障局。
第二十九條???本細則由河北省醫療保障局、河北省財政廳負責解釋。
????第三十條 ??本細則自2023年2月1日起施行。《河北省醫療保障局?河北省財政廳關于印發<河北省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵工作實施細則（試行）>的通知》(冀醫保規〔2019〕3號)同時廢止。