市醫保中心，各縣區醫保分局，市城鄉居民醫療合作服務中心，各定點醫療機構：
為進一步完善我市基本醫療保險參保人員意外傷害醫療費用報銷認定管理辦法，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國城鎮職工基本醫療保險條例》規定，現就有關事項補充通知如下：
一、參加職工基本醫療保險或者城鄉居民基本醫療保險的人員（以下簡稱參保人員）由于第三人的侵權行為造成傷病的，其醫療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔。超過第三人責任部分的醫療費用，由基本醫療保險基金按照國家規定支付。
二、參保人員應當主動提供第三人侵權導致傷病有關證明材料，包括：
1.屬于交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故的，需提供政府職能部門出具的事故責任認定書、賠償情況證明材料；
2.屬于遭受暴力傷害的，需提供公安機關出具的遭受暴力傷害證明、賠償情況證明材料；
3.責任人未賠償或未能全部賠償，參保人員承擔部分責任的，需提供生效的人民法院判決書或法院調解書責任分擔與賠償情況證明材料；
4.對肇事逃逸、暴力傷害等無法確定第三人的，需提供公安機關出具的證明材料。
5.屬于在公共場所發生的意外傷害的（如動、汽車站，酒店，飯店，精神病院，養老院，消費的娛樂場所、體育場所）,需提供生效的人民法院判決書或法院調解書責任分擔與賠償情況證明材料。
三、若法院判決書或法院調解書未體現責任比例，參保人員在交通事故中承擔如下不同責任：全部責任、主要責任、同等責任、次要責任、無責任，其醫療費報銷基本醫療保險基金分別按以下承擔比例支付：100%、60%、50%、20%、0%。
四、因下列情形之一所發生醫療費用，其醫療費用醫保基金不予支付。
（一）應當從工傷保險基金中支付的。
（二）應當由第三人（相關責任單位或責任人）負擔的。
（三）應當由公共衛生負擔的。
（四）在境外就醫的。
（五）有隱瞞、欺詐行為的,如提供虛假外傷時間、地點、事故原因、救治經過、虛假證明材料或者偽造外傷醫療文書等。
（六）因吸毒、自殺、自殘、打架斗毆、違法犯罪或拒捕所致傷病的。如患有精神疾病，須持有精神病防治機構出具的相關疾病證明書才予以支付。參保人員自殺或自殘的，以服用的農藥、安眠藥等藥品劑量及發生時間、地點、原因作為判斷相關依據。
（七）機動車交通事故責任強制保險、其它商業保險和交通肇事方賠償已支付足額的醫療費用的情形。
（八）醉酒駕車，即車輛駕駛人員血液中的酒精含量大于或等于80mg/100mL駕駛行為。以醫院出具的醫療文書記載的飲酒情況或交警部門認定的酒精含量為準。
（九）基本醫療保險制度規定的其他不予報銷的費用。
五、意外傷害參保人員在市內醫保定點醫療機構就診，患者（參保人員）或其委托人需于入院后48小時內（節假日順延）向駐該醫院醫保服務站窗口進行備案并填寫《莆田市基本醫療保險意外傷害認定表》（附件1，以下簡稱《意外傷害認定表》），在無服務站的定點醫療機構就診的向市醫保中心備案。意外傷害參保人員在市外醫保定點醫療機構就診，患者或其委托人需于入院后在莆田市醫保專題網網站下載并填寫《意外傷害認定表》。出院后，參保人員攜帶《意外傷害認定表》和相關就診材料（附件2）到醫保經辦機構辦理報銷手續，醫保經辦機構按現行的基本醫療保險目錄和報銷比例予以審核報銷。
患者及醫院方應分別在門（急）診病歷、住院病歷和《意外傷害認定表》中如實詳細填寫致傷原因、受傷時間、地點、部位和救治經過等情況說明。申報醫保報銷時不得作出前后不一的情況說明，未按規定填寫《意外傷害認定表》、虛假申報或者審核未通過的，其發生的醫療費用醫保基金不予支付。
六、參保人員發生意外傷害,自事故發生之日起2年內未提出醫保待遇支付申請的,醫保經辦機構不予受理。
因工傷認定、交通事故、其他意外事故或涉及其他法律糾紛需相關行政部門或司法機關介入導致超過2年期限的，以相關行政部門或司法機關做出最終認定結論的時間起算，在結論認定后三個月內未提出醫保待遇支付申請的,醫保經辦機構不予受理。
七、對交通事故或者第三人侵權造成傷病所發生的醫療費用，經交警部門或人民法院認定存在自負部分責任并確定自付責任比例的，按照自負責任比例由醫保經辦機構予以審核報銷。計算方式如下：
（1）意外傷害醫療費用擬報銷金額(A)=【（參保人員醫保政策范圍內醫療費用(B)×自負責任比例(C)）-起付線(D)】×醫保報銷比例(E)
（2）參保人員意外傷害醫療費用擬報銷金額、各類政策補助和第三方（包括保險公司、責任人、責任單位）負擔金額的總金額不得超過總醫療費用。
（3）患者因同一意外傷害多次住院的情況下，醫療費用均應按自負責任比例分擔。意外傷害發生后，治療與意外傷害無直接因果關系的其他自身疾病按疾病單獨進行報銷。
八、參保人員在市外發生意外傷害存在疑點或醫療總費用在7萬元以上，由醫保經辦機構派人調查認定。派人調查認定的要安排不少于2人參加，同時要根據參保人員提供的相關就診材料，對意外傷害發生時間、原因和責任進行調查核實，并作出調查認定結論。根據認定結論，符合基本醫療保險基金支付的醫療費用予以審核報銷。
九、在意外傷害審核和調查過程中，參保人員不得隱瞞真實情況。對弄虛作假騙取社會保險基金的,除追回被騙取的社會保險基金外,視情節輕重按有關規定給予相應處罰。構成犯罪的,依法追究刑事責任。
十、本通知的規定自2021年4月1日起執行，之前相關規定與本通知規定不一致的，以本通知規定為準。《莆田市醫療保障管理局關于交通事故意外傷害醫療費用支付問題的通知》（莆醫綜〔2017〕28號）、《莆田市醫療保障管理局關于參保人員在市外發生意外傷害醫療費用報銷認定工作的通知》（莆醫綜〔2017〕41號）和《莆田市醫療保障管理局關于基本醫療保險參保人員意外傷害醫療費用報銷的補充通知》（莆醫綜〔2018〕19號）文件不再執行。本通知由莆田市醫療保障局負責解釋。
莆田市醫療保障局
2021年3月2日