各縣（市）醫(yī)療保障局、柯坪縣人社醫(yī)保局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各定點(diǎn)零售藥店：
? ? 為規(guī)范地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，加強(qiáng)醫(yī)療保障協(xié)議管理，提升地區(qū)按病種分值（DIP）付費(fèi)醫(yī)保支付方式改革精細(xì)化管理水平。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范（2.0版）》和國(guó)家《按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）》等要求，結(jié)合地區(qū)實(shí)際，制定《阿克蘇地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)抓好貫徹落實(shí)。
阿克蘇地區(qū)醫(yī)療保障局
2025年7月8日
阿克蘇地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則
第一章?總則
??? 第一條 為提高醫(yī)保基金使用效率，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，加強(qiáng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障協(xié)議管理，強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的引導(dǎo)作用，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)療保障按病種分值付費(fèi)（DIP）技術(shù)規(guī)范（2.0版）》和國(guó)家《按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）》要求，結(jié)合地區(qū)實(shí)際，制定本評(píng)價(jià)細(xì)則。
??? 第二條 堅(jiān)持“評(píng)價(jià)和付費(fèi)”相結(jié)合的辦法，建立評(píng)價(jià)結(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金撥付等掛鉤的機(jī)制，運(yùn)用評(píng)價(jià)結(jié)果提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理水平，提高定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)維護(hù)基金安全自覺性，提升基金使用效益。
??? 第三條 本評(píng)價(jià)細(xì)則適用于阿克蘇地區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含DIP付費(fèi)）和定點(diǎn)零售藥店。
??? 第四條 醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)管理的運(yùn)行監(jiān)督，醫(yī)保經(jīng)辦部門負(fù)責(zé)按照地區(qū)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理要求對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店開展醫(yī)保基金使用年度評(píng)價(jià)管理工作。
第二章?評(píng)價(jià)原則
??? 第五條 評(píng)價(jià)周期為一個(gè)清算年度，覆蓋上一年度完整自然年（1月1日至12月31日），評(píng)價(jià)時(shí)間為年終清算前，具體時(shí)間以實(shí)際為準(zhǔn)。原則上醫(yī)保經(jīng)辦部門應(yīng)于次年2月底前，結(jié)合日常審核評(píng)價(jià)、智能監(jiān)管審核、結(jié)算管理、專項(xiàng)稽查等情況，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店年度服務(wù)協(xié)議履行、醫(yī)保基金使用等實(shí)施評(píng)價(jià)，并對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行公示。
??? 第六條 結(jié)合國(guó)家、自治區(qū)相關(guān)文件要求，制定了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含DIP付費(fèi)）和定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保基金使用評(píng)價(jià)內(nèi)容。地區(qū)醫(yī)療保障局可根據(jù)工作實(shí)際，適時(shí)調(diào)整評(píng)價(jià)內(nèi)容，并對(duì)年度內(nèi)新增的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整評(píng)價(jià)占比。
第三章?結(jié)果應(yīng)用
??? 第七條 針對(duì)DIP付費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)《關(guān)于印發(fā)＜阿克蘇地區(qū)三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP系數(shù)評(píng)定規(guī)則＞＜阿克蘇地區(qū)專科、二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP系數(shù)評(píng)定規(guī)則＞的通知》（阿地醫(yī)保發(fā)〔2024〕15號(hào)）要求，制定了《阿克蘇地區(qū)DIP付費(fèi)年終評(píng)價(jià)》。將DIP付費(fèi)年終評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終清算、系數(shù)相掛鉤，評(píng)價(jià)結(jié)果運(yùn)用于DIP付費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)測(cè)算表F項(xiàng)、G項(xiàng)計(jì)算和5%質(zhì)量保障金返還。
??? （一）醫(yī)保基金使用年度評(píng)價(jià)結(jié)果區(qū)間在80分（含）以上的，全額撥付質(zhì)量保證金。
??? （二）醫(yī)保基金使用年度評(píng)價(jià)結(jié)果區(qū)間在60分（含）-80分的，每低0.5分（低于80分），扣減年度質(zhì)量保證金1.5%。
??? （三）醫(yī)保基金使用年度評(píng)價(jià)結(jié)果區(qū)間在60分以下的，全額扣減年度質(zhì)量保證金。
??? 第八條 針對(duì)非DIP付費(fèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，制定了《阿克蘇地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用年度評(píng)價(jià)》和《阿克蘇地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保基金使用年度評(píng)價(jià)》。年度醫(yī)保基金使用評(píng)價(jià)實(shí)行計(jì)分制管理，滿分為100分。根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果劃分等次為：合格（80分以上，含80分）、基本合格（80分-60分，含60分）、不合格（60分以下）三個(gè)等次。
??? （一）評(píng)價(jià)結(jié)果為合格的，按時(shí)續(xù)簽醫(yī)療保障醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、按時(shí)結(jié)算資金，全額返還質(zhì)量保證金，提供協(xié)議約定的服務(wù)。
??? （二）評(píng)價(jià)結(jié)果為基本合格的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按實(shí)際情況給予警示約談、限期整改，同時(shí)低于80分的，每低0.5分扣減年度質(zhì)量保證金1.5%。
??? 針對(duì)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)的問題經(jīng)警示約談、限期整改后，及時(shí)解決的，按時(shí)續(xù)簽醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議；未及時(shí)解決的，可暫停其醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算資格（或暫停醫(yī)保基金支付）3個(gè)月。
??? （三）評(píng)價(jià)結(jié)果為不合格的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可解除服務(wù)協(xié)議。如評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，按照《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》追回違規(guī)費(fèi)用并按程序移交醫(yī)保行政部門處理。
第四章?評(píng)價(jià)要求
??? 第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店要本著實(shí)事求是、尊重?cái)?shù)據(jù)、恪守評(píng)價(jià)規(guī)則的原則，積極配合評(píng)價(jià)工作，逐項(xiàng)核實(shí)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和有效性，主動(dòng)提供相關(guān)資料，不得藏匿、轉(zhuǎn)移和提供虛假材料，不得以任何借口干擾、阻撓評(píng)價(jià)工作的開展。對(duì)藏匿、轉(zhuǎn)移、提供虛假材料，干擾、阻撓評(píng)價(jià)工作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況中止或解除服務(wù)協(xié)議。
??? 第十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要采取多元化的評(píng)價(jià)方式，加強(qiáng)日常數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)和現(xiàn)場(chǎng)檢查，強(qiáng)化醫(yī)保基金使用年度評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用，可根據(jù)實(shí)際情況，結(jié)合基金承受能力將評(píng)價(jià)結(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，提升服務(wù)質(zhì)量。
第五章?附則
??? 第十一條 本細(xì)則自印發(fā)之日起執(zhí)行，國(guó)家出臺(tái)相關(guān)新政策規(guī)定的按其規(guī)定執(zhí)行。此前發(fā)布文件與本細(xì)則不一致的，以本評(píng)價(jià)管理實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。