各縣區新農合局（辦）：
??? 現將《2013年全市新農合工作要點》印發你們，請認真貫徹執行。
慶陽市新型農村合作醫療工作辦公室
2013年1月30日
2013年全市新農合工作要點
2013年，全市新農合工作以黨的十八大精神為指導，全面貫徹落實省市衛生工作會議精神，以鞏固、完善、規范、發展為主線，以“衛生健民”工程為統攬，以提高參合農民醫療保障水平為中心任務，以繼續穩步提高新農合籌資標準，進一步探索完善新農合運行機制，強化管理為重點，扎實做好各項新農合工作，推動全市新農合工作科學發展。
一、明確新農合重點目標任務。一要繼續穩步提高籌資標準。2013年，全市新農合籌資標準從人均300元增加到340元，即各級政府補助增加到280元，個人繳費增加到60元。二要穩定參合率。積極協調，按時完成年度農民參合工作，農民參合率穩定在98%以上；全面落實好農村“五保戶”、低保戶、計生“兩戶”等6種特殊人群代繳參合資金工作，確保參合率達到100%。三要提高基金使用率。當年統籌基金使用率達到85%以上，歷年累計結余不超過當年統籌基金的25%，不得出現基金透支現象。四要提高參合農民受益水平。政策范圍內住院補償比達到75%以上，實際補償比力爭比上年度提高5%，必須達到60%以上。
二、理順全市新農合管理體制。根據全省“十二五”醫改規劃及全市醫改要求，一要理順全市新農合管理體制，解決好機構、編制、人員、工作經費、辦公場所等重點工作。二要完善全市“八統一”管理機制，實行市級統籌。各縣區要規范管理，做好相應工作。三要建立完善各項組織制度，實行目標管理。各縣區新農合管理機構必須與縣、鄉定點醫療機構簽定目標責任書；各組織機構至少每半年召開一次合作醫療專題研究會議，開展一次視察、督導。
三、不斷探索完善新農合運行機制。一要加快支付方式改革步伐。全面推行單病種定額付費、總額預付、按人頭、按床日付費等支付方式改革，進一步提高新農合基金使用效益，規范醫療機構服務行為，控制醫藥費用不合理上漲，促進病人合理分流，有效引導病人下沉，使縣區外住院比例控制在10%以內，參合農民住院率控制在7.5%以內。每縣區至少開展2-3種支付方式，單病種推行縣鄉定點醫療機構必須達到40-50種，市級定點醫療機構必須達到50種以上。二要積極探索開展大病保險工作。在省市醫改部門統一指導下，全市開展農村居民大病保險試點工作，各縣區要積極配合開展基線調查、統籌標準測算、方案制定、組織實施等重點工作，并認真總結，完善運行機制，年內形成試點經驗。同時，慶城、鎮原、西峰繼續探索開展新農合人身意外傷害醫療保險試點工作，年內要在運行機制、整章建制、優化方案、規范服務等方面有新的進展和突破，以此不斷拓寬管理服務渠道。三要落實好農村重大疾病保障工作。要結合開展農村大病保險試點工作和大病醫療救助制度，全面做好農村重大疾病保障，切實提高保障水平。2013年，全市農村重大疾病包括兒童急性白血病、兒童先天性心臟病、宮頸癌、乳腺癌、重性精神病、耐多藥肺結核、終末期腎病、艾滋病機會性感染、先天性耳聾、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、老年性白內障、兒童腦癱等23種，全部實行單病種付費管理，在定額費用內，新農合補償達到70%，大病醫療救助按相應規定和標準實施救助。并全面實行異地及時結報。四要進一步探索完善新農合報銷與大病醫療救助“一站式”服務機制，實現新農合報銷與大病醫療救助信息互通共享。
四、科學調整2013年全市新農合補償方案。一要完善新農合補償模式。全市在繼續實行大病統籌加門診統籌補償模式的基礎上，探索以大病保險為補充的新模式。全面取消家庭賬戶補償模式，規范開展門診統籌，著力在大額門診慢性病鑒定管理、審核報銷和大病保險方面有新突破。二要合理劃轉統籌基金。根據2013年籌資規模，新農合基金分為大病統籌基金和門診統籌基金，按7：3進行劃轉（大病保險基金原則上從歷年結余基金中劃轉），具體調整標準按市政府有關規定執行。根據基金使用情況，大病統籌基金和門診統籌基金可相互轉劃使用，但總基金不得透支。三要科學調整新農合基本補償項目和各種優惠補償項目。進一步完善住院大病保底補償和大病保險等政策，繼續落實好中醫藥報銷、醫療康復項目、農村特殊人群補償等各項優惠政策，切實穩步提高參合農民醫療保障水平。四要嚴格執行全市現行新農合管理辦法和有關規定，各縣區不得隨意變動補償項目，切實保障好農民群眾健康權益。
五、加大新農合基金監管力度。一要嚴格基金補償范圍。必須堅持新農合基金只能用于參合農民醫療費用補償的基本原則。對于國家和省上有關政策規定的專項補助項目，應先執行專項補助，剩余部分的醫療費用再按新農合政策規定給予補償,但合計補償金額不得超過住院封頂線和患者實際醫療總費用。納入免費治療的項目，不得納入新農合基金補償范圍。二要嚴格執行新農合財務會計制度。規范工作程序，嚴禁擠占和挪用基金。三要嚴格落實新農合基金籌集、使用年審計制度和補償公示制度，完善群眾咨詢、舉報投訴制度，主動接受社會監督，確保新農合基金全部用于參合農民。四要嚴格落實新農合稽查制度，加強審核報銷，開展基金自查互查，嚴肅查處違法違紀問題。
六、加強定點醫療機構管理。一要建立健全定點醫療機構監管制度，完善考核管理辦法，實行合同管理，縣區必須與市、縣定點醫療機構簽訂服務協議，全面實行即時結報，服務協議簽訂率和即時結報率必須達到100%。二要嚴格按醫院級別執行新農合用藥目錄、診療項目（2011版）、基本藥物制度和現行醫療收費標準，鄉村級定點醫療機構不得使用目錄外藥物，縣級定點醫療機構自費藥品使用比例不得超過5%，市級定點醫療機構不得超過10%。三要嚴格控制醫療管理關鍵指標。各縣區要對定點醫療機構參合農民的平均住院費用、次均門診費用、藥品占業務總收入比例、功能檢查陽性率、住院率和轉診轉院等關鍵指標從嚴控制，并按照“五八排隊”要求，定期公告。農村居民平均住院費用市級醫院控制在6500元以下，縣級綜合醫院控制在3000元以下，縣級中醫院控制在2500元以下，鄉鎮中心衛生院控制在1300元以下，鄉鎮一般衛生院控制在1000元以下，次均門診處方費用縣、鄉、村分別控制在70元、50元、30元以下，藥品占醫療業務總收入比例縣、鄉分別控制在50%、60%以內,功能檢查陽性率在70%以上，年內參合農民住院率控制在7.5%以內，縣區外住院比例控制在10%以內。同時要落實好醫療機構分級分工診療制度、轉診轉院制度和同級醫療機構之間醫學檢驗、醫學影像檢查結果互認制度，減輕農民群眾醫療負擔。四要全面推行支付方式改革和按臨床路徑規范醫療服務行為，提高醫療質量和服務水平，注重治理過度檢查、過度用藥、過度醫療，切實降低醫療費用。五要加強定點醫療機構審核報銷管理工作。各定點醫療機構要健全組織、配齊設備，嚴格按照程序和規定標準，認真開展現場審核報銷工作，確保落實好新農合政策。
七、加強新農合管理能力建設。一要進一步加強新農合“一卡通”管理工作。各縣區要在完成新農合“一卡通”以鄉為單位全覆蓋目標任務的基礎上，著力建設用卡環境，進一步加強新農合信息網絡建設與應用，年內市、縣、鄉醫院HIS系統建設和網絡覆蓋率達到100%，村級達到85%以上；“一卡通”使用率市、縣、鄉、村達到90%以上，慶城縣率先達到100%，并實現縣域內無現金即時結報;年內全部實現市、縣、鄉、村定點醫療機構信息系統要與省級新農合信息平臺互聯互通，實現就診信息實時傳輸、審核、結報目標。二要依托新農合管理能力建設項目，周密組織，分層分類對市、縣、鄉經辦機構和定點醫療機構人員進行新農合政策和相關業務技能強化培訓，不斷提高管理能力和服務水平。三要開展新農合定點醫療機構經辦科室的標準化建設，保證機構、人員、設施、用房、制度配套落實。
八、加強新農合政策宣傳和信息報送工作。一要加大宣傳力度。各縣區要充分利用我市新農合制度實施十周年的契機，全面總結取得的成效，組織實施好“五個一”。即：召開一次總結（慶典）大會，表彰一批先進集體和個人，舉辦一期學術交流與講座，宣傳報道一批受益農戶（農民）典型事例，開展一次成果展覽和政策宣傳咨詢活動，以此擴大新農合社會影響力，提高全社會的認知水平，提高農民政策知曉率。二要加強新農合信息報送工作。各縣區要建立新農合信息報送、登記、評比制度，提高信息質量和報送時效。要嚴格執行新農合信息報送制度及要求，必須做到“五嚴格”（嚴格報送時限，嚴格報送責任，嚴格報表內容，嚴格報送程序及方式，嚴格督導考核），對信息報送經常失誤和重大失誤的單位及個人進行責任追究。三要認真開展調查研究。各縣區要大興調查研究之風，結合實踐，注重研究新情況，解決新問題，不斷完善新農合制度，全面推進新農合工作健康持續發展。