??? 為深入開展群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治工作，充分發揮群眾監督作用，現向社會各界和廣大群眾征集醫?；鸸芾硎褂猛怀鰡栴}線索。?
??? 一、舉報內容?
??? （一）定點醫療機構?
??? 一是通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現金等方式，誘導無住院需求的參保人虛假住院騙保。?
??? 二是通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保。?
??? 三是與養老、康復、護理機構等勾結，誘導無住院需求的供養老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保。?
??? 四是聚斂參保人醫保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。?
??? 五是雇傭無資質人員冒用他人名義開展診療活動騙保。?
??? 六是偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。?
??? 七是通過編造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式，虛構診療服務項目騙保。?
??? 八是通過偽造編造醫囑、處方，篡改藥品進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。?
??? 九是將自費整形美容類項目串換為醫保目錄內項目收費騙保。?
??? 十是重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫療項目或藥品耗材等違法違規使用醫保基金問題。?
??? 十一是未嚴格執行實名制就醫管理，造成醫保基金重大損失。?
??? 十二是其他欺詐騙保和違法違規使用醫?；鹦袨椤?
??? （二）定點零售藥店?
??? 一是通過私自印刷定點醫療機構空白處方，私刻醫療機構公章、醫師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。
??? 二是與醫藥企業勾結偽造藥品處方騙保。
??? 三是通過互聯網醫院平臺，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。
??? 四是聚斂參保人醫保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。
??? 五是將食品、保健品、日用品、化妝品等串換為藥品騙保。
??? 六是組織本單位員工空刷套刷醫?？_保。?
??? 七是組織前往其他單位、企業，誘導員工虛假購藥騙保。
??? 八是誘導或協助參保人購藥后進行倒賣“回流藥”騙保。
??? 九是通過非法渠道采購“回流藥”進行二次銷售。?
??? 十是誘導或協助他人冒名購藥、超量購藥。
??? 十一是未嚴格執行實名制就醫管理，造成醫?；鹬卮髶p失。
??? 十二是其他欺詐騙保和違法違規使用醫?；鹦袨?。?
??? （三）承擔醫保業務商業保險公司?
??? 一是醫保目錄審核錯誤，業務審核流程執行不到位，造成醫?；饟p失。
??? 二是將不屬于醫?；鹬Ц斗秶馁M用納入醫?；鸾Y算，造成醫?；饟p失。?
??? 三是內外勾結、重復報銷、虛假結算騙取醫?；稹?
??? 四是通過偽造虛假住院病歷、冒用參保人身份等方式，騙取醫?；稹?五是其他欺詐騙保和違法違規使用醫保基金問題。?
??? （四）職業騙保人?
??? 一是“黑中介”拉攏、誘導參保人員虛假住院騙保。
??? 二是藥販子、卡販子、職業開藥人倒賣“回流藥”騙保。?
??? 三是組織或參與空刷套刷醫保基金，或騙取生育保險待遇等。?
??? 四是組織或參與偽造處方、發票單據，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保。?
??? 五是協助非參保人騙取醫保待遇資格。
??? 六是其他欺詐騙保和違法違規使用醫?；鹦袨椤?
??? （五）其他參保人員?
??? 一是明確有第三方責任人，仍通過醫保報銷醫療費用。?
??? 二是通過偽造票據等材料，重復報銷醫療費用。?
??? 三是冒用他人醫保憑證就醫購藥或將本人醫保憑證轉借他人使用。?
??? （六）醫療保障經辦機構?
??? 一是在辦理參保業務工作中，違規為尚在醫保待遇等待期的人員辦理醫保待遇造成醫?；饟p失。?
??? 二是在辦理困難群眾醫療救助、門診慢特病待遇認定、醫療費用手工報銷、醫保關系轉移接續、異地就醫備案等業務工作中，不按規定條件、程序和時限辦理，造成醫?；饟p失。?
??? 三是在醫保定點資格準入認定中，不認真審核申報資料，將不符合醫保定點條件的納入定點范圍，造成醫保基金損失。?
??? 四是履行經辦機構審查檢查責任不到位，對智能監管系統提示的重大疑點問題審核核查不嚴，對參保人員手工報銷醫療費用審核不嚴，對應當由醫保行政部門處理的問題線索未及時移交等問題，造成醫?；饟p失。?
??? 五是在醫保資金結算清算、資金撥付等工作中審核不嚴，造成醫?；饟p失。?
??? 六是對協議履行情況管理不嚴，對該中止或解除醫保協議的定點醫藥機構，不依法依規處理，造成醫?；饟p失。?
??? 七是醫保經辦機構業務、財務、安全和風險管理制度不健全，內控流程存在重大漏洞，造成醫?；饟p失。?
??? 八是其他欺詐騙保和造成醫?；饟p失行為。?
??? 二、舉報獎勵?
??? 根據《濟源產城融合示范區醫療保障局 濟源產城融合示范區財政金融局關于印發〈濟源產城融合示范區違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實施細則〉的通知》（濟管醫?！?023〕1號）文件規定，舉報線索經查證屬實的，對舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵。?
??? 三、舉報須知?
??? （一）舉報投訴內容應與醫療保障基金管理使用相關；?
??? （二）舉報人反應問題應當真實具體；?
??? （三）舉報人可以實名舉報或者匿名舉報，實名舉報應提供本人真實身份信息和真實有效的聯系方式，如實提供舉報事項詳細情況和已掌握的相關證據材料，積極配合調查核實；?
??? （四）對惡意舉報、誣告陷害他人的，將依法追究法律責任；對舉報人實施打擊報復的，將會同有關部門堅決依法嚴懲。?
??? 四、舉報方式?
??? 接訪地址：第二行政區6號樓3樓6312室?
??? 舉報電話：0391-6639856? 6635656?
??? 舉報郵箱：jydjqzpb@163.com?
??? 郵寄地址：第二行政區6號樓3樓6312室?
??? 歡迎社會各界和廣大群眾如實反映問題，積極提供線索，我們將對舉報人和舉報內容嚴格保密，依法保護舉報人的合法權益。?
濟源示范區醫療保障局
2025年4月14日