??? 為深入貫徹落實《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》精神，加快推進我省醫療保障制度改革，促進健康云南建設，現提出如下實施意見。
??? 一、改革目標
??? 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神，堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。到2025年，基本完成待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥服務供給、醫保管理服務等關鍵領域的改革任務，全省醫療保障制度更加成熟定型。到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系，醫保治理現代化水平顯著提升，實現更好保障病有所醫的目標。
??? 二、主要任務
??? （一）完善公平適度的待遇保障機制
??? 1.完善基本醫療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系，職工和城鄉居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金實行專戶管理，分別建賬、分賬核算。統一基本醫療保險統籌層次、醫保目錄，規范統籌基金起付標準、最高支付限額、支付比例等醫保支付政策確定辦法。逐步將門診醫療費用納入統籌基金支付范圍，改革職工基本醫療保險個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。
??? 2.落實醫療保障待遇清單制度。嚴格執行國家醫療保障待遇清單制度，落實基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，制定和調整全省具體籌資和待遇政策。嚴格執行基本支付范圍和標準，實施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題。
??? 3.健全統一規范的醫療救助制度。建立救助對象精準識別和信息實時共享機制，實施分類管理和分類保障，科學確定和規范救助范圍、內容、標準和程序。全面落實資助重點救助對象參保繳費政策，健全醫療費用救助機制。增強醫療救助托底保障功能，通過明確診療方案、規范轉診等措施降低醫療成本，提高年度醫療救助限額，合理控制貧困群眾政策范圍內自付費用比例。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制，做好醫保扶貧政策與鄉村振興戰略政策銜接。
??? 4.完善重大疫情醫療救治費用保障機制。在突發重大疫情等緊急情況時，確保醫療機構先救治、后收費，醫保基金先預付、后結算。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策。落實國家特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。統籌醫療保障基金和公共衛生服務資金使用，提高對基層醫療衛生機構的支付比例，實現公共衛生服務和醫療服務有效銜接。
??? 5.促進多層次醫療保障體系發展。強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，在執行統一的基本醫保目錄基礎上，適度拓展大病保險和醫療救助保障范圍，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平。完善和規范居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助及企業補充醫療保險。加快發展商業健康保險，用足用好商業健康保險個人所得稅政策，豐富醫療、疾病、康復、照護、生育等多領域的綜合性健康保險產品供給。加強健康保險產品關鍵環節市場行為監管。鼓勵社會慈善捐贈和慈善信托發揮作用，統籌調動慈善醫療救助力量，支持醫療互助有序發展。落實國家罕見病、地方病用藥保障機制。
??? （二）健全穩健可持續的籌資運行機制
??? 6.完善籌資分擔和調整機制。堅持應保盡保，深入推進全民參保計劃，建立全省參保數據庫。就業人員參加基本醫療保險由用人單位和個人共同繳費。非就業人員參加基本醫療保險由個人繳費，政府按照規定給予補助。健全參保登記與繳費、欠費與補繳有機銜接的工作機制。完善靈活就業人員參保繳費方式，創新便捷高效的參保繳費渠道。落實基本醫療保險基準費率制度，規范繳費基數政策，合理確定費率，實行動態調整。均衡個人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，優化個人繳費和政府補助結構，探索應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策。加強財政對醫療救助投入，拓寬醫療救助籌資渠道。
??? 7.鞏固提高統籌層次。按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的標準，落實基本醫療保險州（市）級統籌。推進醫療救助州（市）級統籌，加強醫療救助基金管理，提高醫療救助資金使用效率，最大限度惠及貧困群眾。
??? 8.加強基金預算管理和風險預警。科學編制醫療保障基金收支預算，加強預算執行監督，實施預算績效管理，建立醫保基金績效評價體系，評價結果與資金安排掛鉤。按照中央部署，探索開展跨區域基金預算試點。加強基金中長期精算，構建收支平衡機制，健全基金運行風險評估、預警機制，提高基金運行監測評估專業化能力水平。
??? （三）建立管用高效的醫保支付機制
??? 9.落實醫保藥品、醫用耗材、醫療服務項目等支付管理政策。嚴格執行國家醫保藥品目錄、醫用耗材目錄以及限定支付范圍，落實國家醫保藥品目錄動態調整、醫保準入談判結果，按照要求制定并執行醫保支付標準。規范執行診療項目、醫療服務設施支付范圍及標準。按照調整權限和規定程序將符合條件的民族藥、醫療機構制劑、中藥飲片納入醫保支付范圍。建立醫保藥品、診療項目、醫用耗材評價規則和指標體系，健全動態調整機制。
??? 10.創新醫保協議管理。規范全省基本醫療保險協議管理，簡化優化醫藥機構定點申請、專業評估、協商談判程序。實行醫藥機構定點結果互認，推行定點零售藥店承諾備案制。建立健全跨區域就醫協議管理機制。制定全省定點醫藥機構管理辦法和履行協議考核辦法，完善退出機制。
??? 11.持續推進醫保支付方式改革。完善醫保基金總額預算辦法，探索建立地區總額預算點數法與機構總額預算控制相結合的制度，健全醫保經辦機構與醫療機構之間協商談判機制，促進醫療機構集體協商，科學制定總額預算，與醫療質量、協議履行績效考核結果相掛鉤。推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，建立適應醫療服務發展的醫保基金支付方式和結算管理機制。推廣按疾病診斷相關分組付費或基于大數據的按病種分值付費。醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費。探索門診特殊病慢性病和家庭簽約服務人群實行按人頭付費。探索符合中醫藥特點的醫保支付方式。探索醫療服務與藥品分開支付。
??? 12.協同推進緊密型縣域醫共體建設和城鄉居民醫保資金打包付費改革。到2022年年底，全省范圍內不低于90%的縣（市、區）建成緊密型醫共體，大部分縣（市、區）開展醫保資金打包付費改革。健全完善監督考核辦法和指標體系，將考核結果作為年度打包資金結算的主要依據，與下年度打包預算資金掛鉤。探索對緊密型醫療聯合體實行總額付費，結余留用、合理超支分擔，有條件的地區可按照協議約定向醫療機構預付部分醫保資金。
??? （四）健全完善基金監管機制
??? 13.改革完善醫保基金監管體制機制。推進醫保基金監管制度體系改革，將維護醫保基金安全納入防范化解重大風險的重要內容。加強醫保基金監管隊伍建設和能力建設，建立健全基金監管執法體系和激勵問責機制。加強醫保公共服務機構內控機構和內控制度建設。健全醫保基金內部審計制度。建立打擊欺詐騙保工作聯席會議制度，實施跨部門協同監管。推行政府購買第三方服務參與基金監管。建立醫保基金社會監督員制度。
??? 14.完善創新基金監管方式。建立監督檢查常態機制，建立全省統一的大數據實時動態智能監管平臺，實現醫保基金運行全方位、全流程、全環節監控。完善醫療服務監控機制，建立信息強制披露制度，依法依規向社會公開醫藥費用、費用結構等信息。建立基金監管重大案情曝光機制，落實欺詐騙保舉報獎勵制度，健全醫療保障社會監督激勵機制。
??? 15.依法追究欺詐騙保行為責任。嚴格規范監管權限、程序、處罰標準等，提高執法隊伍執法能力和專業化水平。加強部門聯合執法，綜合運用協議、行政、司法等手段，強化行刑銜接，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任。強化追責問責，依紀依法追究定點醫藥機構、醫保經辦機構等欺詐騙保相關人員責任。
??? 16.建立健全醫療保障信用體系。構建以信用管理為基礎的新型監管機制，推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒。建立定點醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價制度和積分管理制度，規范認定程序、信用修復和退出機制，對失信情節嚴重的定點醫藥機構和參保人員，納入失信聯合懲戒對象名單。建立定點醫藥機構信息報告制度，將信用評價結果、綜合績效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點協議管理等相關聯。建立藥品價格和招采信用評價制度，完善價格函詢、約談制度。
??? （五）協同推進醫藥服務供給側改革
??? 17.推進藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革。以醫保支付為基礎，加快建設招標、采購、交易、結算、監督一體化的全省藥品、醫用耗材招標采購平臺。落實國家組織藥品、醫用耗材集中采購中選結果。推進全省藥品、醫用耗材集中帶量采購常態化、標準化、規范化。構建區域性聯盟采購機制，積極參與跨省聯盟采購。落實藥品集中采購醫保資金結余留用政策，推進醫保基金與醫藥企業（藥品上市許可持有人）直接結算，完善醫保支付標準與藥品集中采購價格協同機制。
??? 18.完善醫藥服務價格形成機制。建立以市場為主導的藥品、醫用耗材價格形成和信息共享機制。治理藥品、高值醫用耗材價格虛高。完善醫療服務項目準入制度，加快審核新增醫療服務價格項目，建立價格科學確定、動態調整機制。規范“互聯網+”醫療服務項目價格管理。建立醫藥價格信息、產業發展運行監測與披露機制，依法依規查處醫療機構各類價格違法行為。
??? 19.增強醫藥服務可及性。健全全科和專科醫療服務合作分工的現代醫療服務體系，強化基層全科醫療服務。加強區域醫療服務能力評估，合理規劃各類醫療資源布局，加快發展社會辦醫，支持和規范“互聯網+醫療”等新服務模式發展。加強區域公立醫院醫療設備合理配置和管理，嚴控超常超量配備。補齊護理、老年科、精神科、傳染科、急診科等緊缺醫療服務短板，促進產科、兒科等特需醫療服務發展。發揮醫保支付杠桿作用，協調促進分級診療。推行慢性病、老年病或特殊情況下的長處方制度。制定醫療機構處方與藥品零售信息共享措施，建立藥品“多通道”保障機制。健全短缺藥品保供穩價、監測預警和分級應對體系。
??? 20.規范診療行為。建立醫保協議醫師、藥師制度，實行名錄管理和積分制考核，與晉升聘崗、評優評先、績效考核等掛鉤。推行處方點評制度，建立不合理用藥公示和約談制度。
??? 21.促進醫療服務能力提升。加強醫療機構內部專業化、精細化管理，分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤。改革現行科室和個人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業特點的人事薪酬制度，健全內部分配制度。
??? （六）優化醫療保障公共管理服務
??? 22.提升醫療保障服務水平。推進全省醫保公共服務標準化規范化，實現省域內基本醫保、大病保險、醫療救助一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。做好各類人群參保和醫保關系跨地區轉移接續。優化異地就醫直接結算服務，建立全省異地就醫直接結算工作考核機制。建立省級醫療保障服務熱線分中心。大力推行“一件事一次辦”，加快推進服務事項網上辦理。深化醫療保障系統作風建設，全面實施醫保政務服務“好差評”制度。
??? 23.高起點推進標準化和信息化建設。落實醫療保障業務標準和技術標準，建立全省統一高效、兼容便捷、安全可靠的醫保信息系統，實現信息互聯互通。加強大數據開發應用，強化服務支撐功能，推進醫保公共服務均等可及。深化“刷臉就行”、“亮碼掃碼”及區塊鏈等數字技術應用和集成創新，大力推廣醫保電子憑證，積極推進“互聯網+醫保”服務。加強部門間數據有序共享，規范數據管理和應用權限，依法保護參保人員基本信息和數據安全。
??? 24.加強經辦能力建設。構建全省統一的醫療保障經辦管理體系，推進服務下沉，實現省、州（市）、縣（市、區）、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。加強醫保公共管理服務能力配置，建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制。各級政府合理安排預算，保證醫保公共服務機構正常運行。
??? 25.持續推進醫療保障治理創新。加強醫療保障領域立法工作。推進醫保經辦機構法人治理，積極引入社會力量參與經辦服務，探索建立共建共治共享的醫保治理格局。規范和加強與商業保險機構、社會組織的合作，完善激勵約束機制。探索建立跨區域醫保管理協作機制。充分發揮高端智庫和專業機構的決策支持和技術支撐作用。
??? 三、組織保障
??? 各級黨委和政府要把黨的領導貫穿到醫療保障制度改革發展全過程，嚴格按照統一部署，健全工作機制，強化組織領導，推動改革落實落地。要建立部門協同機制，加強醫保、醫療、醫藥制度政策之間的統籌協調和綜合配套。省醫保局負責統籌推進全省醫療保障制度改革，會同有關部門研究解決改革中跨部門、跨區域、跨行業的重大問題，指導各地區政策銜接規范、保障水平適宜適度。要加強醫療保障政策解讀和服務宣傳，凝聚社會共識和改革合力。重要改革事項要廣泛聽取意見，提前做好風險評估。遇到重大情況，及時向省委、省政府請示報告。