??? 依據國務院辦公廳《“十四五”全民醫療保障規劃》《甘肅省國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標綱要》和《中共甘肅省委、甘肅省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》，我省編制了《甘肅省“十四五”全民醫療保障規劃》（以下簡稱《規劃》）。《規劃》明確了“十四五”時期全省醫保重點工作的16個指標，包括13個預期性指標和3個約束性指標。
??? 一、全力推進全民參保。參保是享受待遇的前提，不參保無法享受醫保待遇。《規劃》采用了“基本醫療保險參保率（%）”指標，是指城鎮職工和城鄉居民參加基本醫療保險的人數占應參保總人數的比重。為擴大醫保待遇享受面，《規劃》確定“十四五”期間，基本醫療保險參保率每年保持在95%以上，鞏固參保率，改善參保質量。這是力爭實現全民參保，人人享有基本醫療保障的目標，也是有效防止因病致貧因病返貧的有效手段。
??? 雖然“十三五”、“十四五”規劃中基本醫療保險參保率都是保持在95%以上，但是“十四五”時期的質量更高。一是參保政策更加完善。推動更多職工和城鄉居民能在常住地、就業地參保。健全包括新就業形態從業人員在內的靈活就業人員參保方式，穩步做實全民參保計劃，鞏固提高參保率。二是參保服務更優。通過醫保與稅務、商業銀行等單位開展“線上+線下”合作，豐富參保繳費便民渠道，群眾辦理參保更加便捷。三是參保管理更智慧。通過全國統一的醫療保障信息平臺，建立健全與公安、民政、人力資源社會保障、衛生健康、市場監管、稅務、教育、鄉村振興、殘聯等部門的數據共享交換機制，實現全國參保信息互聯互通，加強部門數據比對，重復參保、漏保、斷保將進一步減少。完善覆蓋全民的參保數據庫，實現參保信息實時動態查詢。四是基本醫療保險關系轉移接續更加順暢。適應人口流動和就業轉換需要，暢通跨統籌地區基本醫保關系轉移接續渠道，推進基本醫保關系轉移接續經辦服務。
??? 二、持續維護基金安全。《規劃》采用了“基本醫療保險（含生育保險）基金收入”和“基本醫療保險（含生育保險）基金支出”指標。明確提出了“兩個更加適應”的要求，即基本醫療保險（含生育保險）基金收入規模與經濟社會發展水平更加適應，基金支出規模與基金收入水平、群眾基本醫療需求更加適應。量力而行，盡力而為。既要穩妥提高醫保繳費水平、增加基金可支付能力，又要考慮經濟社會發展水平、群眾收入水平和可承受力。既要盡最大努力讓參保群眾享受到高質量的醫保待遇，又要確保醫保基金安全、可持續。
??? “十三五”末，我省基本醫療保險（含生育保險）基金收入達到341億元。“十四五”期間，一方面，要考慮經濟增速預期放緩，企業盈利、居民增收、財政增收的難度都在加大，基金收入要適應經濟發展新階段要求，與各方承受能力相匹配。同時，要研究完善更加科學合理的籌資分擔機制，使繳費基數更加規范，籌資負擔更加均衡。通過區域間統籌調劑，實現醫保籌資與經濟社會發展的良性循環。
??? 《規劃》同樣提出，基本醫療保險基金支出規模要與經濟發展水平、群眾基本醫療需求相適應。醫保基金管理原則是“以收定支、收支平衡、略有結余”，基金支出規模受制于基金收入規模，也就是與經濟發展水平相適應。“十三五”末，我省基本醫療保險（含生育保險）基金支出283億元。“十四五”期間，受人口老齡化、疾病譜變化、醫療技術發展等因素影響，群眾基本醫療需求日益增長。醫保充分發揮戰略購買職能作用，采用管用高效的支付機制，提高基金使用效能，保障基金安全，更好地滿足群眾基本醫療需求。
??? 三、有效鞏固醫保待遇。《規劃》確定了“職工基本醫療保險政策范圍內住院費用基金支付比例（%）”“城鄉居民基本醫療保險政策范圍內住院費用基金支付比例（%）”“重點救助對象符合規定的醫療費用住院救助比例（%）”“個人衛生支出占衛生總費用的比例（%）”等4個指標。“十四五”期間職工和城鄉居民基本醫療保險政策范圍內住院費用基金支付比例保持穩定，重點救助對象符合規定的醫療費用住院救助比例維持在70%，個人衛生支出占衛生總費用的比例降到27%，建立重大疾病保障制度，推進糖尿病、高血壓病用藥保障，有效建立防范因病返貧和因病致貧機制。
??? “職工和居民基本醫保政策范圍內住院費用基金支付比例”是指醫保基金支付金額占參保人住院發生的符合醫保報銷政策范圍內費用的比例。所謂政策范圍內費用，就是住院總費用中扣除醫保目錄外、起付線等費用后的部分。“十三五”時期，我省職工基本醫療保險政策范圍內住院費用基金支付比例達到82%，城鄉居民基本醫療保險政策范圍內住院費用基金支付比例達到72%。雖然，報銷比例保持穩定，但“十四五”期間，醫保目錄將更加統一規范，集中帶量采購藥品耗材降價等政策效果疊加，同樣的住院報銷比，保障范圍將逐步擴大、個人實際負擔將有效減輕，整體保障質量是提升的。另外，隨著職工醫保門診共濟保障機制的健全，重特大疾病醫療保險和救助制度的建立，保障能力將有進一步增強。
??? “重點救助對象符合規定的醫療費用住院救助比例”是指，重點救助對象在定點醫療機構發生的政策范圍內住院費用，經基本醫療保險、大病保險報銷后，在年度救助限額內按一定比例給予救助。醫療保障制度體系以醫療救助為托底，保障困難群眾基本醫療權益。《規劃》提出，重點救助對象符合規定的醫療費用住院救助比例維持在70%，保持“十三五”末水平。醫療保障“三重保障”制度在脫貧攻堅中發揮了重要作用，但因病返貧風險長期存在。“十四五”期間，需要持續關注重點救助人群，建立防范因病返貧、因病致貧長效機制，精準界定、識別救助對象，保持醫療救助政策穩定。同時，隨著多層次醫療保障體系完善，慈善捐贈、醫療互助的發展，將調動更多力量為困難群眾提供救助。
??? “個人衛生支出占衛生總費用的比例”反映了個人醫療支出負擔情況。衛生總費用由政府衛生支出、社會衛生支出和個人衛生支出三部分構成。《規劃》提出，到2025年，個人衛生支出占衛生總費用的比例為27%，低于“十三五”末的28.74%。這一約束性指標，是對未來個人醫療支出負擔情況的合理預判。“十三五”以來，群眾健康服務需求更加多樣化，衛生總費用持續增長，個人衛生支出占衛生總費用的比例呈下降趨勢，但降幅趨緩。“十四五”期間，隨著多層次醫療保障體系完善，基本醫療保險待遇保障水平提升、醫療救助資金規模擴大、商業健康保險迅速發展、醫療互助加快發展等，將有效對沖醫療費用增長，個人醫療支出負擔將穩中有降。
??? 四、努力減輕就醫負擔。《規劃》明確了“實行按疾病診斷相關分組付費或按病種付費的住院費用占全部住院費用的比例（%）”“公立醫療機構通過省級集中采購平臺采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例（%）”“公立醫療機構通過省級集中采購平臺采購高值醫用耗材金額占全部采購高值醫用耗材金額的比例（%）”“藥品集中帶量采購品種（個）”和“高值醫用耗材集中帶量采購品種（類）”等5個指標。
??? 第一類是支付方式改革指標。“實行按疾病診斷相關分組付費或按病種付費的住院費用占全部住院費用的比例”是指，按疾病診斷相關分組付費（CHS-DRG）、區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）的住院費用占全部住院費用的比重。
??? 國家醫療保障局在《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》工作目標中提出“到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋”。
??? 實現全省各統籌區DRG/DIP付費醫保基金支出占統籌區內住院醫保基金支出比例達到70%，意味著各醫保統籌區開展住院服務的醫保定點醫療機構將符合條件的病種全部按照DRG/DIP付費模式進行結算，定點醫療機構更加注重內涵發展、更加注重成本控制、更加注重體現醫療服務技術價值運營模式基本建立，醫院精細化管理進一步提升，醫保基金使用效能進一步提高。
??? 第二類是藥品“集采”改革指標。“公立醫療機構通過省級集中采購平臺采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例”和“公立醫療機構通過省級集中采購平臺采購高值醫用耗材金額占全部采購高值醫用耗材金額的比例”，決定了藥品耗材集中帶量采購規模，是開展集中帶量采購的基礎。
??? 《規劃》明確，到2025年公立醫療機構通過省級集中采購平臺采購藥品（不含中藥飲片）金額占比、耗材金額占比分別達到90%和80%。“十三五”末，公立醫療機構通過省級集中采購平臺采購藥品金額占比已經達到85%。“十四五”期間，隨著集中帶量采購品種擴圍、省級招采平臺建成使用，公立醫療機構使用的所有藥品（不含中藥飲片）均可通過省級藥品集中采購平臺采購，帶動高值醫用耗材采購的提升。平臺采購比例的上升，有利于全面規范采購行為，凈化醫藥領域氛圍，促進醫藥產業正當競爭、健康發展，最終使人民群眾獲得更有價值的醫藥服務并減輕就醫經濟負擔。
??? “藥品集中帶量采購品種（個）和高值醫用耗材集中帶量采購品種（類）”，反映了集中帶量采購的范圍和規模。集中帶量采購是減輕群眾醫療費用負擔、提升用藥質量、引導醫藥行業健康、助力公立醫療機構改革的重大舉措。“十三五”期間，我省藥品集中帶量采購品種達120個，高值醫用耗材集中帶量采購品種達3類。集中帶量采購工作穩步推進、成效初現，有效減輕參保群眾的就醫負擔。同時，藥品一致性評價提速為擴大帶量采購范圍奠定了基礎，符合集中帶量采購條件的藥品品種越來越多。《規劃》要求，到2025年省級藥品集中帶量采購品種達到500個以上，高值醫用耗材集中帶量采購品種達到5類以上。“十四五”期間，藥品耗材集中帶量采購進入常態化、制度化，全國統一規范的藥品集中采購市場逐步建立，配套措施和保障措施更加完善，集采范圍持續擴大，給參保群眾帶來更多獲得感、幸福感。
??? 五、加快實現便捷服務。《規劃》采用了“住院費用跨省直接結算率（%）”“住院費用省內異地直接結算率（%）”“醫療保障政務服務事項線上可辦率（%）”“醫療保障政務服務事項窗口可辦率（%）”等4個指標。
??? “住院費用跨省直接結算率”是指，跨省住院費用直接結算人次數占跨省結算人次數的比例。醫療費用跨省直接結算是解決流動人口便捷就醫問題、促進人力資源流動、促進社會公平的重要舉措。《規劃》明確，到2025年住院費用跨省直接結算率達到70%以上。“十三五”末，我省住院費用跨省直接結算率達到51.7%。“十四五”期間，隨著醫保信息化、標準化建設完成，住院費用跨省直接結算將更加便捷，門診醫保費用跨省直接結算覆蓋面也將顯著擴大，可以更好滿足群眾就醫需求，尤其是惠及流動人口和異地安置人員。
??? “省內異地直接結算率”是指，住院費用省內異地直接結算人次占全部住院省內異地就醫人次的比例。《規劃》明確，到2025年住院費用省內異地直接結算率達到90%以上。“十三五”末，我省省內異地直接結算率達到70%。“十四五”期間，為持續深化醫療保障“放管服”改革，推進“省內無異地”，省醫保局印發了《關于進一步優化基本醫療保險省內異地就醫聯網直接結算工作的通知》（甘醫保函〔2021〕329號），著力推進省內異地直接結算，有效解決群眾返回參保地手工報銷周期長的問題。
??? “醫療保障政務服務事項線上可辦率”是指，醫療保障服務事項中，可以通過網上辦理的事項數量占比。醫療保障政務服務事項線上可辦率被列為“十四五”時期全民醫療保障發展主要指標，線上可辦包括全程線上可辦和非全程線上可辦。“全程線上可辦”指從遞交資料到完成辦理整個過程，服務對象可以不到現場，實現“零跑腿”。“非全程線上可辦”指部分環節（例如預審、申請等）可在線上辦理。隨著全國醫保信息平臺全面建成并投入使用，醫保電子憑證得到普遍應用，醫保經辦服務和網上政務服務平臺有效銜接，參保、繳費、報銷等常規服務均可在網上完成，醫保經辦服務將更加智能、便捷、高效。截至2021年底，全程線上可辦率85%，非全程線上可辦率88%。“十四五”期間我省醫療保障政服務服事項線上可辦率達到100%。
??? “醫療保障政務服務事項窗口可辦率”強調了醫保服務要對所有參保人公平、可及。《規劃》明確，到2025年醫療保障政務服務事項窗口可辦率達到100%。作為約束性指標，要求所有的醫療保障政務服務事項均可在窗口辦理，堅持傳統服務方式與創新并行，不斷改進傳統服務方式，建立專用通道，在推進醫保線上智能化服務的同時，繼續保留老年人及特殊人群熟悉的傳統人工服務方式，統籌優化服務使線上線下一體化，將醫療保障作為民生工程體現在服務方式上的多樣化、人性化，進一步提升人民群眾獲得感、幸福感。