各設區市醫療保障局，平潭綜合實驗區社會事業局，省醫保中心，有關定點醫藥機構：
??? 為貫徹落實《國家醫保局人力資源社會保障部關于印發〈國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2023年）〉的通知》（醫保發〔2023〕30號）精神，根據《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》《國家醫保局國家衛生健康委關于適應國家醫保談判常態化持續做好談判藥品落地工作的通知》等規定，制定了《福建省醫保藥品單列門診統籌支付管理辦法（試行）》，現予印發，請遵照執行。
福建省醫療保障局
2024年4月26日
??? 福建省醫保藥品單列門診統籌支付管理辦法（試行）
??? 第一條? 為更好保障廣大參保患者合理用藥需求，根據《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》《國家醫保局國家衛生健康委關于適應國家醫保談判常態化持續做好談判藥品落地工作的通知》等規定，制定本辦法。
??? 第二條? 單列門診統籌支付，是指為了讓參保患者無需住院、在門診就醫也能用上國家談判藥品、享受醫保待遇，將適用于門診治療、使用周期較長、療程費用較高的國家談判藥品，單獨納入門診統籌基金支付的待遇保障政策。
??? 第三條? 單列門診統籌支付藥品通過制定《福建省單列門診統籌支付藥品目錄》（以下簡稱《單列支付藥品目錄》）進行管理，原則上依據國家公布國家談判藥品目錄同步動態調整、同步落地實施。《單列支付藥品目錄》按商品名管理。
? ? 第四條? 《單列支付藥品目錄》采用專家評審方式進行調整，專家意見不一致的按少數服從多數原則確定。
??? 第五條? 納入《單列支付藥品目錄》的藥品應同時具備以下條件：
??? （一）國家談判藥品（簡稱“國談藥品”，下同），包括協議期內和已轉為常規醫保藥品目錄的國家談判藥品、競價藥品。
??? （二）適于門診治療使用。
??? （三）適應癥為我省統一發布實行的門診特殊病種未被全覆蓋的治療用藥。
??? （四）使用周期較長（療程12周及以上）,或年費用較高。
??? 第六條? 國家談判藥品若有多個適用病癥，其中一些病癥未被門診特殊病種覆蓋的，該藥品納入《單列支付藥品目錄》管理。
??? 第七條? 在福建省醫保招采子系統中已掛網的同通用名下價格不高于《單列支付藥品目錄》內藥品支付標準的藥品，依企業申請進行增補。
??? 第八條? 堅持保障基本原則，以下藥品不納入《單列支付藥品目錄》：
??? （一）已有專門政策保障的藥品；
??? （二）專家評審認為不宜納入的藥品。
??? 第九條? 保持《單列支付藥品目錄》相對穩定，保障參保人員用藥和待遇連續。對于已列入單列門診統籌支付范圍的國家談判藥品，協議有效期滿后成功續約或轉為常規目錄的，原則上繼續列入單列支付范圍。出現以下情況調出《單列支付藥品目錄》：
??? （一）被調出國家《藥品目錄》的；
??? （二）已有藥物經濟性更高的同適用癥或同通用名藥品；
??? （三）其他應當調出情形。
??? 第十條? 單列門診統籌支付的藥品費用包括在定點醫療機構門診、定點零售藥店發生的符合規定的醫保藥品費用。
??? 第十一條? 單列門診統籌支付的醫保藥品費用，若各統籌區現行醫保待遇已保障到位的，可繼續原有待遇模式進行保障。
??? 第十二條? 《單列支付藥品目錄》內的藥品，國家已統一確定醫保支付標準的，按照國家確定醫保支付標準執行；國家未統一確定醫保支付標準的，按照我省政策統一核定。
??? 第十三條? 《單列支付藥品目錄》藥品按其支付標準由基本醫療保險統籌基金和參保人員共同負擔，不設起付線。實際銷售價格超出醫保支付標準的，超出部分由參保人員承擔；實際銷售價格低于醫保支付標準的，按照實際銷售價格由醫保統籌基金和參保人員分擔。按規定規范就醫的享受以下醫保待遇，未按參保地規定自行轉外就醫的，按參保地待遇規定享受待遇，待遇水平不應高于按規定規范就醫待遇：
??? （一）職工基本醫療保險待遇：報銷比例為80%，支付額度計入當年職工基本醫保年度最高支付限額，共用封頂線。
??? （二）城鄉居民基本醫療保險待遇：報銷比例為60%，支付額度計入當地城鄉居民基本醫保年度最高支付限額，共用封頂線。
??? （三）單列門診統籌支付的醫保藥品費用，符合大病保險支付政策、醫療救助政策以及公務員醫療補助政策的，按相關規定執行。
??? 第十四條? 單列門診統籌支付藥品屬于門診特殊病種目錄的，應先使用該門診特殊病種醫保支付限額；超出該門診特殊病種醫保支付限額后，門診繼續使用單列門診統籌支付藥品的費用按單列門診統籌支付政策執行。
??? 第十五條? 各級醫保部門應加強對單列門診統籌支付醫保藥品使用的監測監管，做好定期評估。各定點醫藥機構應規范上傳診療相關信息，加強用藥管理，做到合理使用。
??? 第十六條? 本辦法由福建省醫療保障局負責解釋。
??? 第十七條? 本辦法自2024年6月1日起試行，有效期2年。本省醫療保障行政部門以往規定與本辦法不一致的，按本辦法執行。