縣（市）、區人民政府，市政府各直屬單位：
經市政府領導同意，現將《雞西市城鄉居民大病保險實施方案》和《雞西市城鄉醫療救助實施細則》印發給你們，請認真貫徹執行。
雞西市人民政府辦公室
2020年4月17日
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雞西市城鄉居民大病保險實施方案
為做好城鄉居民大病保險工作，有效提高城鄉居民大病患者醫療保障水平，根據《黑龍江省深化醫藥衛生體制改革領導小組關于全面實施城鄉居民大病保險的通知》（黑醫改領發〔2015〕5號）、《黑龍江省人力資源和社會保障廳關于印發黑龍江省城鎮居民大病保險工作實施方案》（黑人社發〔2014〕55號）、《黑龍江省衛生計生委關于做好新農合新增大病商業保險試點城市招標工作的通知》（黑衛指導函〔2014〕387號）精神，結合我市實際，制定本方案。
一、指導思想
以黨的十九大和十九屆三中、四中全會精神為指針，以加快落實民生工程為統領，以健全完善城鄉居民多層次醫療保障體系為目標，不斷提高城鄉居民醫療保障標準，切實減輕醫療費用負擔，最終從根本上提高城鄉居民大病患者醫療保障水平。
二、基本原則
（一）堅持政府主導、分工協作、優勢互補原則。充分發揮政府主導作用，合理確定各部門、各單位職責，分工協作，通力合作。原則上將城鄉居民大病保險經辦工作通過招投標方式交由具備資質的商業保險機構承辦，利用商業保險機構自身專業優勢，提高大病保險的運行效率、服務質量和水平，確保大病保險順暢運轉。
（二）堅持政策統一、全市統籌、可持續發展原則。建立程序規范、流程合理、運行高效、監管到位的管理體制；市級統籌大病保險，增強抗風險能力；大病保險水平要與經濟社會發展水平、籌資水平及醫療消費水平相適應，實現可持續發展。
（三）堅持以收定支，收支平衡，保本微利原則。科學測算，合理制定補償政策，遵循以收定支、收支平衡、保本微利原則，通過平等協商完善風險機制。因醫保政策調整導致商業保險機構虧損的，由醫保基金和商業保險機構合理分擔，具體比例在合同中約定。合理控制商業保險機構資金結余和盈利率。
（四）堅持嚴格管理，優化服務，方便群眾原則。強化對商業保險機構的監督管理，引導商業保險機構不斷完善服務能力，改善服務質量，提高工作效率，方便群眾理賠。
三、保障對象
城鄉居民大病保險保障對象為當年參加城鄉居民基本醫療保險人員。
四、籌資標準和渠道
根據城鄉居民基本醫療保險實際支付水平、城鄉居民人均可支配收入和醫療費用增長情況進行測算，城鄉居民大病保險每人每年籌資標準為70元。全市城鄉居民大病保險所需資金由城鄉居民基本醫療保險統籌基金中劃出，個人不再繳費。
五、支付范圍
城鄉居民大病保險支付范圍為一個自然年度內自負的合規醫療費用累計超過起付線標準以上部分，起付線標準為1.2萬元，年度內參保人員只扣除1次大病保險起付線。
六、支付標準
符合城鄉居民大病保險支付范圍的醫療費用按照60%予以支付，未按照規定辦理轉診轉院自行外出就醫的人員符合城鄉居民大病保險支付范圍的醫療費用按照30%予以支付（異地急轉診及未按照規定轉診，個人自負比例提高部分的費用不納入大病保險合規費用范圍）。年度內最高支付限額為30萬元。
醫療救助在城鄉居民基本醫療保險報銷和大病保險待遇支付后，對符合醫療救助條件的參保患者，再按照有關政策規定進行醫療救助。如有其他醫療保障制度按照順序銜接。
七、運作模式
城鄉居民大病保險實行市級統籌。縣（市）大病保險資金統一劃轉到市級城鄉居民基本醫療保險賬戶，再由市醫療保障服務中心劃轉到承辦大病保險的市級保險公司賬戶，以每個統籌地區為單位單獨設立賬目，資金實行統一管理。
八、經辦方式
城鄉居民大病保險原則上交由商業保險機構經辦，由市政府采購管理辦公室、市公共資源交易中心通過招標形式,選定1—2家商業保險機構承辦。商業保險機構要與市醫療保障局簽訂保險合同，經辦服務周期為3年，保險合同一年一簽。如正常招投標未能確定承辦機構，由市政府確定承辦機構。
九、支付形式
加強城鄉居民大病保險待遇支付服務管理，信息系統能夠完成即時結算的實行即時結算；信息系統不能完成即時結算的，由縣（市）醫療保障服務中心和商業保險公司進行合署辦公。商業保險機構合理配置派駐至縣（市）區經辦機構、定點醫療機構人員，設立服務窗口，縣域內實行“一站式”“一單制”結算服務。
十、監督管理
商業保險公司承辦大病保險年度資金結余控制在大病保險資金4%以內（含4%）。大病保險資金年度結余低于合同約定盈利率以下時，承辦的商業保險公司獲得所有結余；結余超出合同約定盈利率以上時，超出部分全部劃轉到市城鄉居民醫保賬戶。
縣（市）在每年4月1日前將當地城鄉居民大病保險資金上劃至市醫療保障服務中心賬戶，市醫療保障服務中心統一于每年4月15日前和8月30日前將50%和40%的資金劃轉到市級商業保險公司專戶，其余10%作為考核質保金，次年1月30日前經市醫療保障局考核、簽字、認定后撥付使用，如保險人有違規或者違反協議約定行為，在質保金中視情節予以扣減。同時，接受財政、審計、銀保監等有關部門審核、監督。
市醫療保障服務中心授權并積極配合商業保險公司進駐醫療機構，開展大病醫療巡查、核查工作，對醫院診療行為和被保險人就醫行為進行監督。商業保險公司在審核理賠資料時，如需核查被保險人醫療費用原始資料，城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構和醫療保障服務中心應當積極配合，提供相關資料。
十一、工作要求
（一）建立機制，加強領導。建立由市醫療保障局牽頭、市財政局、市民政局、市審計局、市金融辦、雞西銀保監分局等部門組成的大病保險協調推進工作機制，加強對城鄉居民大病保險工作協調推進和指導監督，及時研究解決困難和問題。縣（市）、區應當建立相應工作機制，成立專項工作領導小組，組織當地商業保險公司與縣（市）、區醫療保障服務中心搞好網絡連接、政策對接、業務銜接，按時啟動實施城鄉居民大病保險工作。
（二）明確職責，強化監管。一是加強對大病保險運作監管。各級醫療保障部門和統籌地區要建立考核評價指標體系，加強監督檢查和考核評估，督促商業保險機構按照合同約定提高服務質量和水平。銀保監部門要加強從業資格檢查及償付能力、服務質量和市場行為監管，依法查處違法違規行為。財政部門要加強基金管理。審計部門要按照規定進行嚴格審計。政府相關部門和商業保險機構要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。商業保險機構承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償還能力。二是加強對醫療機構監管，各級衛生健康部門要加強對定點醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。大病保險承辦機構要與醫療保障部門密切配合，派專人負責大病醫療費用監管工作，防控不合理醫療費用和行為。
（三）做好宣傳，輿論引導。醫療保障、商業保險機構等相關部門和單位要通過手機群發短信、社區人員入戶、電視滾動字幕、報紙、宣傳單等多種有效形式，做好城鄉居民大病保險政策宣傳解讀，讓廣大城鄉居民了解補償政策、結報程序和限時辦結等規定，為推進城鄉居民大病保險工作營造良好的社會環境。要將簽訂合同情況、籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。
本方案自印發之日起30日后施行，《雞西市人民政府辦公室印發雞西市城鄉居民大病保險工作實施方案》（雞政辦發〔2015〕109號）同時廢止。
雞西市城鄉醫療救助實施細則
第一章??總則
第一條?為進一步完善醫療救助制度，有效減輕困難群眾醫療支出負擔，根據《黑龍江省人民政府關于印發黑龍江省貫徹社會救助暫行辦法實施細則的通知》（黑政發〔2015〕1號）、《黑龍江省人民政府辦公廳關于印發黑龍江省城鄉醫療救助暫行辦法的通知》（黑政辦發〔2015〕82號）和《黑龍江省民政廳關于全面推進重特大疾病醫療救助工作的指導意見》（黑民發〔2016〕48號）精神，結合我市實際，制定本細則。
第二條?城鄉醫療救助的指導思想：
以黨的十九大和十九屆三中、四中全會精神為指針，以健全我市社會救助體系、完善醫療救助政策措施為目標，不斷提高困難群眾醫療救助水平，有效減輕我市困難群眾醫療支出負擔。
第三條?城鄉醫療救助遵循以下原則：
（一）堅持盡力而為、應救盡救，確保符合條件的困難群眾享受醫療救助。
（二）堅持量力而行、突出重點，救助水平與經濟社會發展相適應，突出特殊困難群眾和重特大疾病醫療救助。
（三）堅持城鄉統籌、制度銜接，與其他醫療保障制度和社會慈善事業有效銜接。
（四）堅持便民利民、高效便捷，優化救助流程，簡化救助程序，加強信息化建設，增強救助效能。
（五）堅持規范管理、公平公正，提高管理服務水平，確保醫療救助制度健康可持續發展。
（六）堅持政府主導、部門協作，實行屬地管理與分級負責相結合。
第四條?城鄉醫療救助對象：
（一）特困供養人員和最低生活保障家庭成員（簡稱重點救助對象，下同）及在救助站受助的流浪乞討人員。
（二）低收入家庭中老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者（簡稱低收入醫療救助對象，下同）。
低收入家庭認定標準：根據《黑龍江省申請社會救助居民家庭經濟狀況核對和認定暫行辦法》中“可參考共同生活的家庭成員人均收入低于當地最低生活保障標準1.5倍掌握”。
（三）因病致貧家庭中重特大疾病患者（簡稱因病致貧重病患者，下同）。
縣（市）、區政府規定的其他特殊困難人員可納入救助范圍。
以上因病致貧家庭認定標準：因病致貧家庭自申請救助之日起，前一年家庭總收入扣除家庭自付醫療費用支出后，家庭月人均可支配收入低于當地低收入醫療救助對象認定標準，且家庭財產符合當地低保家庭財產認定標準。共同生活家庭成員認定應符合《黑龍江省最低生活保障審核審批辦法（試行）實施細則》相關規定。
（四）各級民政部門及時提供民政救助對象數據。
第二章??資助參保
第五條?全額資助城鄉特困供養人員參加城鄉居民基本醫療保險；對最低生活保障家庭成員參加城鄉居民基本醫療保險給予定額補助。
第三章??住院救助
第六條?重點救助對象在定點醫療機構治療發生的政策范圍內住院費用，經基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類補充醫療保險、商業保險報銷后個人負擔費用，在年度救助限額內按照不低于70%比例予以救助。年度內住院救助與門診救助累計救助限額為3萬元。
城鄉醫療救助程序：
（一）定點醫療機構直接結算。重點救助對象中住院患者在定點醫療機構住院治療時，可出示身份證、救助證、社會保障卡，直接在與市醫療保障部門建立直接結算關系的定點醫療機構申請醫療救助。重點救助對象因住院發生醫療費用，經相關醫療保險結算后個人負擔醫療費用，由定點醫療機構按照城鄉醫療救助政策及資金報銷比例，核算出救助對象應享受救助金額，并予以墊付。醫院墊付的救助資金定期由市財政部門、市醫療保障部門核對后，通過市醫療保障部門與定點醫療機構結算。
（二）醫療保障服務中心結算。重點救助對象中住院患者在住院治療終結后，憑有關證明（身份證、救助證、住院病例、社會保障卡等）到醫療保障服務中心申請醫療救助，醫療保障服務中心按規定政策及比例予以墊付，墊付救助資金定期與市財政部門核對結算。
縣（市）、區政府應當建立健全城鄉醫療救助與基本醫療保險、大病保險相銜接的醫療費用結算機制。
第四章??門診救助
第七條?因患常見病、慢性病需長期藥物維持治療，以及患重特大疾病需門診治療的救助對象，可采取分類定額或按照比例在規定額度內實行門診統籌等方式給予補助。
重點救助對象在定點醫療機構門診進行各種惡性腫瘤放化療產生的治療費用可報銷部分，經基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類補充醫療保險、商業保險報銷后的個人負擔費用按照40%比例予以救助。年度內門診救助與住院救助累計救助限額為3萬元。
救助程序按照住院救助程序。
第五章??重特大疾病救助
第八條?重點救助對象、低收入醫療救助對象及因病致貧重病患者，因患重特大疾病住院（含門診大病）治療發生的政策范圍內費用，經基本醫療保險、城鄉居民大病保險和各類補充醫療保險、商業保險報銷及醫療救助后個人負擔費用累計超過起付線標準的，可在住院終結后的一個年度內申請重特大疾病救助，超出起付線標準以上部分按照40%比例予以救助，重點救助對象年度內累計救助限額為1.5萬元，低收入醫療救助對象年度內累計救助限額為1.2萬元，因病致貧重病患者年度內累計救助限額為1萬元。重特大疾病救助起付線標準為1.6萬元，年度內申請救助人員只扣除1次重特大疾病救助起付線。
救助程序：符合重特大疾病救助對象，經基本醫療保險、城鄉居民大病保險、各類補充醫療保險、商業保險報銷及醫療救助后，憑有關證明（身份證、戶口簿、救助證明、住院病例、醫療費用收據、保險支付證明等）到所在辦事處（鄉、鎮政府）申請，經辦事處（鄉、鎮政府）審查核算后，上報縣（市）、區醫療保障部門，經縣（市）、區醫療保障部門審核后，會同縣（市）、區財政部門對符合救助條件的城鄉醫療救助對象給予審批，并按比例予以救助。同時，經縣（市）、區醫療保障部門審核后，將符合救助條件的城鄉醫療救助對象給予審批并報送市醫療保障部門，市醫療保障部門對縣（市）、區醫療保障部門上報的相關材料會同市財政部門進行復核，按照標準給予救助。醫療救助金由市、?縣（市）區采取社會化渠道發放，市財政部門及時撥付資金。
第六章??救助管理
第九條?就醫用藥管理。因醫療救助與醫保（醫療）機構實行一站式即時結算，醫療救助對象應按照基本醫療保險就醫診療規定就醫用藥，對確需到上級醫療機構或跨縣域異地醫院就診的，應按照規定履行轉診或備案手續。治療過程中應使用基本醫療保險（大病保險）支付范圍內藥品和診療項目。基本醫療保險（大病保險）未納入支付范圍的醫療費用，醫療救助不予救助。
第十條?醫療救助檔案管理。醫療救助審批形成的材料應建立救助檔案，一戶一檔，醫療救助對象申請書、審核審批表、醫療費發票、保險報銷證明等資料齊全管理規范。經市醫療保障部門結算的重點救助對象檔案由市醫療保障部門留存。縣（市）、區醫療保障部門要按照檔案管理要求留存救助檔案。
第十一條?提供醫療救助服務的醫療機構，在規定范圍內按照基本醫療保險用藥目錄、診療項目及醫療服務設施目錄為醫療對象提供服務，落實醫療優惠政策并將優惠項目和優惠幅度予以公示，引導救助對象合理就醫。
第七章??資金的籌集與使用管理
第十二條?資金的籌集：
城鄉醫療救助金通過各級政府出資、福利彩票公益金投入、社會各界自愿捐資、城鄉醫療救助基金形成的利息收入及按照規定可用于城鄉醫療救助的其他資金等渠道籌集。
第十三條?資金的使用管理：
（一）城鄉醫療救助資金納入社會保障基金財政專戶，實行專項管理，專款專用，不得擠占、挪用。
（二）城鄉醫療救助資金按照量入為出原則使用，住院救助為主，兼顧門診救助，要最大限度發揮資金使用效率，確保全部用于城鄉困難群眾醫療救助。醫療救助基金累計結余一般應不超過當年籌集資金總額的15%。
（三）醫療救助資金支付應采取財政直接支付管理方式，實行社會化發放。
（四）醫療保障、財政、審計等相關部門要加強對城鄉醫療救助資金使用情況的監督檢查，發現問題及時糾正，并及時向政府和有關部門報告。
第八章??附則
第十四條?本實施細則如與上級規定不一致，按照上級規定執行。
第十五條?本實施細則自印發之日起30日后施行。《雞西市人民政府辦公室印發雞西市城鄉醫療救助實施細則的通知》（雞政辦規〔2017〕19號）同時廢止。