省直醫保各參保單位，定點醫藥機構，省醫療保障事務服務中心以及大額補充醫保承辦機構：
省直機關事業單位是推進全面深化改革，實現新時代遼寧全面振興的重要力量，省委省政府始終高度重視省直機關事業單位干部職工的身心健康，要求切實做好醫療保障工作，確保干部職工全身心投入到改革工作中。按照省委省政府關于進一步做好省直干部職工醫療保障工作的指示精神，切實提高駐沈省直機關事業單位醫療保險（以下簡稱省直醫保）重特大疾病治療和常見慢性病門診保障能力，有效解決省直干部職工在住院治療、轉診轉院和就診購藥等方面存在的實際問題，經省政府同意，現就進一步提高省直醫保待遇、優化服務管理有關事項通知如下：
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想和黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神為指導，緊密結合“不忘初心、牢記使命”主題教育，堅持盡力而為、量力而行，立足現有資金規模，統籌考慮待遇水平和基金運行可持續；堅持以人民為中心發展思想，調整完善待遇保障政策，穩步提高省直醫保待遇水平；堅持推進“放管服”改革，深化醫保支付方式改革，優化經辦服務，不斷增強省直醫保參保群眾的幸福感和獲得感。
二、政策措施
（一）實施重特大疾病醫療費用年度補助。在現有基本醫保、公務員補助和大額補充醫保政策制度基礎上，建立省直醫保個人負擔年度補助制度，解決參保人員重特大疾病醫療負擔問題。
在一個自然年度內，參保人員因病在省直醫保定點醫療機構（含經備案的異地安置人員、異地長期居住人員、在職常駐異地工作人員在居住地異地就醫定點醫療機構）發生的符合省直醫保規定的住院、門診特慢病及高值藥品醫療費用，經基本醫保、公務員補助和大額補充醫保結算報銷后，個人負擔累計超過5000元以上的部分，納入年度補助范圍，并按照以下規定支付：5萬元（含5萬元）以下的部分，補助比例65%；5萬元以上的部分，補助比例75%；不設最高支付限額。年度補助實行年度統一審核結算，所需資金在公務員醫療補助中列支。
（二）實施非直接結算住院醫療費用年度救助。在一個自然年度內，參保人員罹患重大疾病且由于特殊原因未能持卡就醫直接結算的符合省直醫保政策規定的住院醫療費用，按以下標準予以支付：1萬元以上的部分，救助比例60%，年度最高支付額度為15萬元。年度救助由省醫療保障事務服務中心組織參保單位報送有關材料，經審核后予以支付，所需資金在公務員醫療補助中列支。
（三）進一步增強門診統籌保障能力。省直醫保門診統籌按自然年度累計計算，年度起付標準為1000元，二級及以下醫療機構和三級醫療機構的報銷比例分別為75%和70%。提高省直醫保門診統籌年度最高支付限額，由2000元提高到5000元。調整完善女職工生育門診保障政策，在產前檢查一次性補貼政策的基礎上，將省直醫保女職工產前檢查醫療費用納入門診統籌支付范圍。擴大省直醫保門診統籌定點醫療機構范圍。
（四）降低高值醫用材料醫療負擔。將省直醫保按限額管理醫用材料限額以上的個人負擔費用，納入年度補助范圍。具體醫用材料為：心臟起搏器、人工關節（膝關節、肩關節、股骨頭及全髖關節）、血管支架（周圍、顱內及冠脈）。
（五）取消住院時間間隔限制。對因同一病種達到住院標準需要再次住院的省直醫保參保人員，取消兩次住院間隔15天限制。通過加強稽核、開展智能監控等方式，防止定點醫療機構分解住院和低標準住院等違規行為的發生。
（六）擴大定點零售藥店范圍。通過信息技術手段，逐步將優質合規且有意愿的沈陽市定點零售藥店納入省直醫保定點范圍，解決省直醫保定點零售藥店少、參保人員購藥不便的問題，減少定點零售藥店雙線路的運營成本，方便參保人員就近購藥結算。
（七）優化異地就醫經辦流程。需省外轉診轉院住院治療的參保人員，取消需定點醫療機構提供證明方能辦理備案的限制，可直接到省醫療保障事務服務中心辦理備案，取消省外轉診轉院定點醫療機構范圍限制。轉診轉院醫療費用按異地就醫有關規定實行直接結算，個人負擔部分不納入年度補助和年度救助的范圍，引導參保人員合理選擇轉外就醫。
省直扶貧駐村書記和駐村工作隊派駐人員在派駐期內，當年個人賬戶可提取現金用于日常購藥就醫，在派駐地異地就醫發生的住院醫療費用可按規定予以手工報銷。
（八）深化醫保支付方式改革。探索開展省直醫保按疾病診斷分組（DRGs）付費試點，科學制定結算標準，完善經辦管理流程，規范醫療服務行為，提高基金使用效率。強化基金預算管理，逐步完善“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，對定點醫療機構收治危重病例的合理超支醫療費用進行補償，具體補償方案另行制定。
三、工作要求
提高省直醫保待遇保障水平，切實減輕參保人員醫療負擔，體現了省委、省政府對省直機關事業單位廣大干部職工的關愛，關系到全體參保人員的切身利益，各相關單位要充分認識此項工作的重要意義，高度重視，精心組織，加強部門溝通協作，切實將各項政策措施落在實處。省直各參保單位要加大政策宣傳力度，積極配合做好各項經辦服務工作。省醫療保障事務服務中心要盡快出臺相關配套措施，優化服務流程，升級信息系統，不斷提高經辦服務水平。省直醫保各定點醫療機構要強化醫療質量管理，規范醫療服務行為，為參保人員提供優質的醫療服務。
本通知中，年度補助和年度救助的待遇計算自2019年1月1日起，其余事項自2019年10月1日起執行，9月30日前省醫保門診統籌已由個人支付的合規費用不予重新結算。實施年度補助和年度救助后，《關于調整省直機關事業單位工作人員大病醫療救助辦法的通知》（遼人社〔2012〕319號）停止執行。其他現行政策與本通知規定不符的，以本通知規定為準。
遼寧省醫療保障局??????????遼寧省財政廳
2019年9月29日