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連衛辦基層〔2019〕12號
各縣（區）衛生健康委（社會事業局）、財政局：
????根據省衛生健康委《關于做好建檔立卡低收入人口家庭醫生簽約服務網格化管理和免費健康體檢工作的通知》（蘇衛基層〔2019〕7號）要求，為進一步做實做優低收入人口家庭醫生簽約服務工作，加強健康扶貧網格化管理，開展重點健康問題和常見疾病危險因素的篩查評估，提高低收入人口健康水平，現就做好建檔立卡低收入人口家庭醫生簽約服務和健康體檢工作通知如下：
????一、目標任務
??? 在知情同意前提下，實現建檔立卡低收入人口家庭醫生簽約服務全覆蓋，積極實施健康扶貧網格化管理，每戶家庭落實一個家庭醫生團隊作為首診責任醫生，提供連續性、全程健康綜合服務，每位家庭成員建立一份電子健康檔案，每年提供一次免費健康體檢，根據需要分類開展上門訪視。
??? 二、主要內容
???? （一）提供網格化服務。綜合考慮服務人口、服務面積等因素，將所在轄區合理劃分成若干個服務網格，以自然村組為網格末梢，以村衛生室或家庭醫生工作室為網格服務哨點，以家庭醫生或吸納網格內群眾基礎好、責任心強、熱心健康扶貧工作的老黨員、老同志、老干部、老教師、老村醫等志愿者擔任網格長，實施健康扶貧網格化管理服務，及時掌握追蹤群眾患病情況，為群眾提供就醫指導、協助費用結報等服務，提高獲得感。
???? （二）確立首診責任關系。基層醫療衛生機構根據當地政府提供的建檔立卡低收入人口名單，核實確認摸底掌握轄區建檔立卡低收入人口情況。以低收入人口家庭戶為單位，按照重點人群、重點疾病分類管理，選定適宜的家庭醫生團隊與之建立首診責任關系，簽訂服務協議。首診家庭醫生團隊須發放聯系卡、公示團隊成員信息和聯系方式，負責該戶家庭所有成員的健康評估、疾病篩查診治、合理用藥、轉診預約、康復指導、隨訪等連續服務。
???? （三）建立電子健康檔案。為每戶建檔立卡低收入人口家庭建立一份電子健康檔案，包含共有信息和成員檔案兩部分內容，共有信息指戶主姓名、家庭住址、聯系方式等，成員檔案指每位家庭成員分別建有獨立檔案，記錄其健康體檢、既往病史、疾病診療轉歸等信息，并動態更新。按《國家基本公共衛生服務規范》（第三版）建立電子健康檔案，可結合實際適當調整。
???? （四）簽約分類服務包。根據建檔立卡低收入人口健康需求和經費支持渠道，依據《關于明確家庭醫生簽約服務收費政策的通知》（連價醫〔2017〕159號）精神，以簽約基本公共衛生、健康管理綜合服務包為主體，適當增加個性化服務內容。
???? （五）每年一次健康體檢。對照基本公共衛生服務項目要求和滿足健康體檢基本需求，將建檔立卡低收入人口按照年齡、性別、患慢病情況等細分入組，并執行分組健康體檢標準。
????? 1、基本健康體檢項目（不含0-6歲兒童、孕產婦）。一是病史詢問，如既往病史、家族史、遺傳史、殘疾情況等；二是主訴癥狀；三是生活方式調查，如體育鍛煉、飲食習慣、吸煙、飲酒情況；四是一般狀況檢查，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、體質指數等；五是臟器功能檢查，如口腔、視力、聽力、運動功能檢查；六是常規體格檢查，如皮膚、淺表淋巴結、肺部、心臟、腹部等；七是開展輔助檢查，如血常規、尿常規、肝功能（谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（肌酐、尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、心電圖、腹部B超（肝膽胰脾）。
????? 2、分組健康體檢項目。65歲以上老年人、高血壓及糖尿病慢性病患者、嚴重精神障礙和肺結核患者，結合國家基本公共衛生服務規范要求補充增加；鼓勵與當地職工體檢、城鄉居民體檢、專項體檢等項目銜接合并；0-6歲兒童、孕產婦主要按照國家基本公共衛生服務項目規范執行，適當增加體檢項目。
???? （六）開展健康評估指導。根據建檔立卡低收入人口健康體檢情況、家庭環境等因素，適時開展健康評估和篩查，針對性提供健康教育和指導，提高建檔立卡低收入人口預防疾病、早篩早診早治的能力，減少致危致殘致死疾病的發生風險。
???? （七）做好全程接續性服務。對行動不便、確有需要的建檔立卡低收入人口，定期開展上門服務和訪視。主動對接掌握建檔立卡低收入人口住院手術就診等信息，及時更新電子健康檔案記錄，做好康復、出院接續治療、隨訪等全過程連續服務，真正發揮健康守門作用。
??? 三、工作要求
???? （一）加強組織領導。各地要高度重視，按照市委、市政府《關于打贏打好脫貧攻堅戰三年行動的實施意見》精神，落實“脫貧不脫幫扶政策”要求，在脫貧攻堅期內保持政策穩定，防范因病返貧風險。加強協調，將建檔立卡低收入人口納入家庭醫生簽約服務重點人群重點管理，提高服務質量，加強信息互通，簽約一人、履約一人、做實一人。
???? （二）加強工作整合。各縣（區）衛生健康部門牽頭對本地區建檔立卡低收入人口現有免費健康體檢項目進行梳理、合并、優化，按照“人群分組、項目優化、體檢篩查、提高水平”的原則，明確健康體檢清單和定點體檢單位；加強檢查結果互認運用，對于建檔立卡低收入人口近期因患病已開展相關檢查檢驗、且病情穩定、不需要動態觀察的結果，可根據疾病轉歸情況納入健康體檢結果。
???? （三）加強資金保障。各地要提高資金使用效率，原屬于基本公共衛生服務或醫保政策范圍的仍按照原渠道支付。鼓勵結合實際商定限額打包的建檔立卡低收入人口專屬體檢包，主要通過基本公共衛生服務和基本醫保資金統籌支付項目所需經費。根據省七部門《2019年全省健康扶貧工作要點和任務分工》中“（十九）加大財政投入”“各地全額資助建檔立卡低收入人口享受家庭醫生簽約服務、健康體檢”要求，對建檔立卡低收入人口享受基本健康體檢項目的，各縣區按照項目成本測算標準對體檢機構補助經費，所需經費由市、縣（區）財政分擔，其中各縣（含贛榆）由縣財政承擔，市區由市、區財政按比例承擔。上述補助經費當年全額預撥，次年考核結算。
???? （四）強化主體責任。基層醫療衛生機構作為簽約服務的責任主體，要主動摸清目標人群底數、家庭情況、健康狀況，并將相關信息準確及時錄入《建檔立卡低收入人口患病情況報告系統》，遴選政治素質高、責任心強、服務意識好的家庭醫生團隊，制定切實可行的服務方案，并建立團隊績效分配與簽約服務數量、服務質量、服務滿意度等緊密掛鉤的工作機制。
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??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 2019年6月17日
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