各縣（區）醫療保障局，市醫療保險基金管理中心，各有關定點醫療機構：
為進一步推進我市醫保支付方式改革，根據《江蘇省推進醫保支付方式改革省級試點工作實施方案》（蘇醫保發〔2019〕116號）、《宿遷市基本醫療保險付費管理辦法（試行）》（宿政辦發〔2017〕180號）以及《宿遷市進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案》（宿政辦發〔2018〕87號）有關要求，現就進一步推進醫保支付方式改革通知如下：
一、強化醫保付費總額控制
在全市范圍內推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，各地住院醫療費用按病種付費占比應當達到30%以上。醫保經辦機構在確定各定點醫療機構住院醫療費用付費控制總額時，應當將按病種付費額度單列，且按病種付費額度原則上應當達到該醫療機構住院醫療費用付費控制總額的50%以上，具體額度由醫保經辦機構與各有關定點醫療機構協商確定。
定點醫療機構可以自愿將用于其他支付方式的額度調劑用于按病種付費，但不得將用于按病種付費的額度調劑用于其他支付方式。
二、動態調整病種付費目錄
對我市按病種付費的病種以及付費標準實施動態調整，可將省內相鄰地區已經開展的按病種付費病種納入我市按病種付費范圍，各定點醫療機構可以結合本機構醫療技術發展情況適時向按病種付費工作領導小組提出調整意見，我局根據工作需要適時公布全市病種付費目錄。（我市2020年病種付費目錄見附件1，相關臨床路徑另行在我局網站公布）
各定點醫療機構收治我市病種付費目錄之外的病種，具備按病種付費條件的，可以在上傳結算數據前向有關醫保經辦機構提出按病種付費建議方案，醫保經辦機構經組織專家評審通過后實行按病種付費。
三、優化付費激勵機制
各定點醫療機構嚴格執行醫保服務協議以及病種付費臨床路徑的，實施按床日付費、按病種付費的償付率可達到105%，超過部分醫保基金不予支付。
各定點醫療機構未嚴格執行醫保服務協議和病種付費臨床路徑，實際發生費用低于床日付費和病種付費標準的，按照實際發生的費用支付；實際發生費用高于床日付費和病種付費標準的，按照付費標準支付。
四、健全醫保支付方式改革組織機構
成立由醫療保障部門相關領導、行政處室、醫保經辦機構和相關定點醫療機構代表組成的醫保支付方式改革工作領導小組，負責統籌推進全市醫保支付方式改革工作，對付費標準和付費病種進行動態調整與維護（醫保支付方式改革工作領導小組成員見附件2）。
宿遷市醫療保障局
2020年4月2日