??? 近年來，自治區醫療保障部門深入貫徹落實黨中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的決策部署，聚焦人民群眾急難愁盼問題，大力推進醫保支付方式改革，在減輕住院患者經濟負擔、維護醫保基金平穩運行、促進醫療機構良性發展等方面取得顯著成效，緩解了群眾“看病難、看病貴”的問題。為進一步強化參保人員醫療保障權益，提高醫保基金使用效率，降低群眾醫療費用負擔，自治區醫療保障局印發了《自治區醫保局關于開展部分康復住院病種按床日付費工作的通知》（以下簡稱《通知》），對需要長期住院的病種，探索開展按床日付費，選擇康復治療人群較多的腦血管疾病及腦外傷引起的功能障礙患者開展按床日付費試行工作，有助于解除醫療機構對收治長期住院患者的顧慮，更規范地對患者進行康復治療。現將主要內容解讀如下：
??? 一、《通知》出臺背景
??? 為進一步深化醫保支付方式改革，建立管用高效的醫保支付機制，激發定點醫療機構規范醫療服務行為、控制醫療成本的內生動力，引導醫療資源合理配置，減輕群眾醫藥費用負擔，近年來，自治區醫療保障局認真貫徹落實國家醫保局和自治區黨委、政府有關工作部署，加快推行以按病組（DRG）付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，2019年，在總結柳州市DRG付費改革經驗基礎上，按照國家技術規范，因地制宜率先整省（區）一體化推進DRG付費改革，截至2022年底，基本構建成以DRG付費為主的多元復合式醫保支付體系。
??? 根據改革進展情況，為進一步解決參保患者醫療康復長期住院遇到的實際問題，提升參保人員醫療保障水平，完善DRG付費改革配套政策，提高醫保基金使用效率和住院康復治療效果，規范對患者康復治療，2023年以來，自治區醫療保障局深入各級康復機構開展專題調研，實地走訪基層醫務人員，廣泛征求相關部門意見建議，了解康復住院就醫管理、群眾和社會預期等情況，在充分調研測算、確保醫保基金安全可持續的基礎上，制定印發了《自治區醫保局關于開展部分康復住院病種按床日付費工作的通知》。
??? 二、《通知》的主要內容
??? （一）明確康復住院按床日付費范圍。腦血管疾病及腦外傷引起的功能障礙，在臨床急性期后，病情穩定，生命體征平穩且需要長期住院康復治療的基本醫療保險參保人員，在經衛生行政部門批準，具備開展康復醫療服務條件的定點醫療機構進行康復治療的費用，實行按床日付費。
??? （二）明確醫療康復按床日付費準入和退出標準。康復住院按床日付費準入標準。實行甲、乙、丙三級管理，功能障礙標準為日常生活自理能力（ADL，Barthel指數 )，小于或等于40 分為甲級，45-60 分為乙級，65-75分為丙級。患者已達到預期康復目標，或病情平穩ADL評分達80分及以上，或經康復治療后無康復治療必要的，或伴有其他疾病及費用超出按床日付費條件等情形的應退出按床日付費。
??? （三）明確醫保支付標準。一是各統籌地區根據康復醫療特點，結合當地實際，根據發病時間，采取梯度式下降的方式設置不同的康復床日付費標準，各統籌地區付費標準可在《通知》所列付費標準的基礎，上下浮動20%。發病時間從第一次發病入院治療時間算起。二是對于部分疑難、復雜，費用特別大的特殊病例，醫療機構可申報單列特殊病例，最高不超過按項目付費結算標準，病例數實行總量控制，原則上不超過本統籌地區康復住院病例總量的5%。三是經醫療機構綜合評定，超過365天確需延長康復住院治療的病例，參照181-365天康復床日付費標準執行，病例數實行總量控制，原則上不超過本統籌地區康復住院病例總量的5%。
??? （四）明確結算管理。一是參保人員疾病急性期診治結束或手術治療結束，轉入康復醫學科或康復專科醫療機構進行針對性功能康復，康復醫療費用按床日付費，疾病急性期治療費用按DRG付費。二是參保人員按現行方式與醫院結算，醫保按照參保人員住院床日累計定額費用減去出院結算時個人自付費用后與醫院結算，實行結余留用，超支不補。三是康復期間多次住院的，康復天數累計計算。參保人員一個康復期結束后，因新發疾病再次入院康復的，可重新計算康復時間。四是參保人員連續在同一定點醫療機構臨床急性期住院治療和醫療康復的，一個自然年度只負擔一次住院起付標準，按照不同階段進行結算。參保患者康復期中途出院或退出床日付費后，再次住院康復的，要再次負擔住院起付標準。
??? （五）明確執行時間。《通知》自2024年6月30日起試行，試行1年。
??? 三、《通知》執行后帶來的主要變化
??? 《通知》試行后，將帶來如下幾個主要變化：一是住院康復治療更加規范。實行甲、乙、丙級管理，原則上分別適用于三級、二級及以上、一級及以上定點醫療機構，引導定點醫療機構根據功能定位收治患者，幫助康復患者在康復效果較好的早期得到有效的治療，盡早達到康復目標。定點醫療機構在符合醫學原則下按康復診療規范為參保人員提供醫療服務，確保醫療安全和質量，合理使用醫療衛生資源。二是更加注重住院康復效果。根據發病時間，采取梯度式下降的方式設置不同的康復床日付費標準，在康復治療價值最佳時間段床日付費標準相對較高。同時，加強對醫療機構平均住院天數、日均費用、康復費用占比及治療效果的考核評估，評估結果與年終清算掛鉤，以臨床醫療價值為導向引導定點醫療機構更加關注參保患者的功能恢復效果，激勵定點醫療機構為康復患者提供更加高效的醫療服務，盡早達到康復目標。三是減輕群眾負擔。康復床日付費標準為醫療費用總額（含參保人員支付部分），總體上不增加患者個人負擔，同時，參保人員連續在同一定點醫療機構臨床急性期住院治療和醫療康復的，一個自然年度只負擔一次住院起付標準，避免參保人員因長期住院多次結算而承擔多次起付額度的費用。四是特殊患者治療得到保障。對于部分疑難、復雜，費用特別大的特殊患者，醫療機構可申報單列特殊病例，最高不超過按項目付費結算標準。對超過365天確需延長康復住院治療的患者，經醫療機構綜合評定，參照181-365天康復床日付費標準執行，保障有康復必要的患者得到有效治療。
??? 四、《通知》制定的過程
??? 為做好部分康復住院病種按床日付費工作，自治區醫療保障局深入開展調研，征求相關部門和定點醫療機構的意見和建議。召開醫保部門、衛生健康部門、廣西醫學會物理醫學與康復學分會、定點醫療機構座談會，了解醫療康復住院現狀、基金承受能力、經辦管理服務效能、醫療機構就醫管理等情況。經過反復調研擬定《通知》（征求意見稿），并多次征求醫保系統和有關單位意見以及向社會公開征求意見，修改完善形成了《通知》。