各有關單位：
??? 為加強醫療保障基金監管，規范基本醫療保險定點醫藥機構及其工作人員醫藥服務行為，推進信用體系建設，維護醫療保障基金安全，我局制定了《南寧市醫療保障基金監管信用信息管理辦法（試行）》，現予以公布，自2020年7月1日起施行。
南寧市醫療保障局
2020年6月24日
南寧市醫療保障基金監管信用信息管理辦法
（試行）
第一章 總則
??? 第一條 ?為規范基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店（以下簡稱定點醫藥機構）及其工作人員的醫藥服務行為，提高基本醫療保險參保人（以下簡稱參保人）合理使用醫療保障基金（以下簡稱醫保基金）的自覺性和維護醫保基金安全的積極性，推進醫保基金監管信用體系建設，確保醫保基金安全和使用效率，根據《社會保險法》等法律法規和規范性文件規定，結合南寧醫保基金管理使用實際情況，制定本辦法。
??? 第二條 ?本辦法適用于醫保基金監管過程中，對醫保基金參與主體信用信息的歸集、評價、公示、應用等活動。
??? 本辦法所稱醫保基金參與主體包括提供醫保服務的定點醫藥機構及其醫保服務醫師、醫保服務藥師，接受醫保服務的參保人。
??? 本辦法所稱信用信息是指醫保基金參與主體在提供（接受）醫保服務、使用醫保基金的過程中形成的能夠用以分析、判斷其醫保信用情況的信息。
??? 第三條 ?南寧市醫療保障局（以下簡稱市醫保局）負責指導和監督本市醫保基金監管信用體系建設工作，制定本市醫保基金監管信用信息管理制度和相關標準，開發醫保信用評價管理系統，實施對醫保基金參與主體信用信息歸集、評價、公示、應用等工作，指導縣（區）醫療保障局開展醫保基金監管信用信息日常管理工作，及時、準確、完整地向南寧市公共信用信息共享平臺推送南寧市醫保基金參與主體信用信息。
??? 縣（區）醫療保障局（以下簡稱縣（區）醫保局）負責所轄地區醫保基金參與主體信用信息歸集、應用等工作。
??? 第四條 ?醫保基金監管信用信息管理遵循合法、公正、客觀、準確的原則，采取守信激勵、失信懲戒、懲戒與教育相結合的管理辦法。
??? 第五條 ?行業協會應當開展以行業自律為主的信用體系建設活動，協助配合市醫保局做好各類制度制定、信用信息歸集和信用評價工作，應用信用信息和信用評價結果。
第二章 信用信息
??? 第六條 ?信用信息主要由基礎信息、良好信息、不良信息、信用承諾等組成。
??? 第七條 ?基礎信息主要包括下列內容：
??? （一）定點醫療機構基礎信息主要包括下列內容：
??? 1.法人和非法人組織名稱、統一社會信用代碼、類型、成立日期、地址、經營范圍及法定代表人、負責人、醫保信用管理人員姓名、職務及身份證號碼等信息；
??? 2.行政許可、行政確認以及法定要求備案內容等信息；
??? 3.主營業務、經營情況、資質情況、配套設施情況、人員情況等信息；
??? 4.定點協議情況信息；
??? 5.其他基礎信息。
??? （二）定點零售藥店基礎信息主要包括下列內容：
??? 1.營業執照登記信息、藥品經營企業許可證登記信息，法定代表人、主要負責人及其他主要管理者信息；
??? 2.企業類型、經營范圍、成立日期、地址、建筑面積等信息；
??? 3.注冊醫保藥師信息、藥店人員情況等信息；
??? 4.定點協議等情況信息；
??? 5.其他基礎信息。
??? （三）醫保服務醫師基礎信息主要包括下列內容：
??? 1.執業定點醫療機構名稱；
??? 2.執業類別、執業級別、執業范圍；
??? 3.姓名、性別、身份證號碼、出生日期、人員狀態、定點醫師編號等信息；
??? 4.醫師執業證書編號、醫師資格證書編號；
??? 5.其他基礎信息。
??? （四）醫保服務藥師基礎信息主要包括下列內容：
??? 1.定點零售藥店名稱；
??? 2.執業類別、資格證書類別、執業范圍；
??? 3.姓名、性別、身份證號碼、出生日期、人員狀態、執業藥師編號等信息；
??? 4.藥師資格證書號、藥師注冊證編號、注冊時間、有效期等信息；
??? 5.其他基礎信息。
??? （五）參保人基礎信息主要包括姓名、身份證號碼、性別、出生日期、戶籍地址、實際居住地址、工作單位及其他基礎信息等內容。
??? 第八條 ?良好信息主要包括以下內容：
??? （一）定點醫藥機構及其醫保服務醫師、醫保服務藥師良好信息主要包括以下內容：
??? 1.獲得縣（區）級以上地方人民政府或者醫療保障行政部門的表彰、獎勵、通報表揚等信息；
??? 2.參與縣（區)級以上人民政府及其部門、法律法規授權組織開展的與醫療衛生相關的義診、扶貧、對口支援、搶險救災、衛生應急、志愿服務、慈善捐贈活動等信息，參與無償獻血、無償捐獻造血干細胞、組織無償獻血活動等社會公益活動信息；
??? 3.其他良好信息。
??? （二）參保人良好信息主要包括以下內容：
??? 1.被醫保部門聘任為醫保基金社會監督員；
??? 2.獲得醫保部門給予舉報獎勵；
??? 3.其他醫療保障相關良好信息。
??? 第九條 ?不良信息主要包括以下內容：
??? （一）定點醫藥機構及其醫保服務醫師、醫保服務藥師不良信息主要包括以下內容：
??? 1.提供虛假材料或者隱瞞醫療保障事實的信息；
??? 2.市、縣（區）醫保局開展日常監督檢查、各類執法檢查活動發現違法違規行為的信息；
??? 3.各級醫保經辦機構開展協議管理、醫療保險稽核發現違法、違規、違約行為的信息；
??? 4.拒不接受日常監督，拒絕、阻礙或者以暴力威脅抗拒監督執法的信息；
??? 5.無正當理由、拒不履行行政處罰決定的信息，有違法違規行為被責令限期整改、逾期仍未改正的信息；
??? 6.違反信用承諾的相關信息；
??? 7.醫保服務醫師、醫保服務藥師不良執業行為扣分的信息；
??? 8.經查證屬實且在規定期限內未妥善解決的信訪、投訴舉報、媒體曝光等違規情況；
??? 9.其他不良信息。
??? （二）參保人不良信息主要包括以下內容：
??? 1.騙取醫保基金行為的信息：
??? （1）將本人社會保障卡出借給他人使用，或者通過轉讓診療憑證進行醫保基金結算的；
??? （2）冒用他人社會保障卡或者偽造、變造基本醫療保險憑證，進行醫保基金結算的；
??? （3）通過重復就診或者偽造、變造、涂改病歷、處方、報銷憑證、賬目、醫療費用單據等方式，騙取或者超量配取藥品，進行醫保基金結算的；
??? （4）變賣由醫保基金結算的藥品；
??? （5）掛空床住院的；
??? （6）其他騙取醫保基金的行為
??? 2.違反信用承諾的信息：
??? （1）符合出院條件拒不出院的；
??? （2）住院期間不聽勸阻，強行外出的；
??? （3）出院無故不結算醫療費用的；
??? （4）其他違反信用承諾行為。
??? 第十條 ?信用承諾指醫保基金參與主體在取得醫保定點資格或進行參保登記前，以規范格式向社會公開簽署合法誠信的書面承諾，如發生違法違規行為將自愿接受主管部門依法依規給予的處理。
??? 信用承諾書將納入信用檔案，作為對醫保基金參與主體事中和事后監管、實施醫保基金監管信用分類管理的重要依據。
??? 第十一條 ?信用承諾主要包括以下內容：
??? （一）定點醫藥機構及其醫保服務醫師、醫保服務藥師信用承諾主要內容包括：
??? 1.遵守國家和地方相關法律法規；
??? 2.嚴格執行醫保政策，誠信履行醫保服務協議，維護醫保基金安全；
??? 3.加強業務和醫保知識培訓、學習；
??? 4.自愿接受市、縣（區）醫保局依法依規開展的監督檢查和信用評價；
??? 5.自覺接受各行政管理部門、行業協會、社會公眾、新聞輿論的監督；
??? 6.承諾內容向社會公開。
??? （二）參保人的信用承諾主要內容包括：
??? 1.遵守國家和地方相關法律法規；
??? 2.依法辦理參保登記，對提交申請的所有材料真實性和有效性負責，無違法違規、失約失信情形；
??? 3.申請醫療費用報銷，申報醫療費用及其票據、醫療檔案真實可靠；
??? 4.自愿接受市、縣（區）醫保局依法依規開展的監督檢查。
第三章 信用信息歸集
??? 第十二條 ?信用信息歸集是指市、縣（區）醫保局對醫保基金參與主體的信用信息進行記錄、采集、報送、管理等活動。
??? 信用信息歸集渠道包括醫保基金參與主體自行申報，市、縣（區）醫保局采集，行業協會、相關部門等單位和社會公眾提供等。
??? 第十三條 ?歸集的信用信息作為信用記分和評價的依據納入醫保基金參與主體信用檔案。信用檔案由市、縣（區）醫保局建立，包括信用信息、信用評價結果等。
??? 第十四條 ?定點醫藥機構及其醫保服務醫師、醫保服務藥師的以下信息由定點醫藥機構自行申報，并對其提供的信息內容的真實性、有效性負責：
??? （一）定點醫藥機構及其醫保服務醫師、醫保服務藥師的基礎信息由其通過醫保信用評價管理系統自行申報；基礎信息發生變更的，應及時申報；
??? （二）定點醫藥機構的信用承諾書在簽署定點服務協議時一并簽署并申報；醫保服務醫師、醫保服務藥師的信用承諾書由定點醫藥機構通過醫保信用評價管理系統進行申報；
??? （三）定點醫藥機構及其醫保服務醫師、醫保服務藥師的良好信息、異議申訴信息等；
??? （四）市、縣（區）醫保局需要采集的信用信息。
??? 第十五條 ?醫保基金參與主體的不良信息及參保人的良好信息由市、縣（區）醫保局負責采集。
??? 采集不良信息時，應當注明信息來源并保存日期、刊號、音像圖片、網頁等原始資料，包括：
??? （一）相關行政主管部門行政執法檢查的書面通報、整改通知文書、處罰文書；
??? （二）醫保經辦機構醫療保險稽核結果文書、協議處理通知文書；
??? （三）經查證屬實且在規定期限內未妥善解決的信訪投訴舉報、媒體曝光等違規情況材料；
??? （四）經督促、催告仍拒不履行行政調解書、行政處罰決定或被強制執行生效法律文書的材料；
??? （五）其他法律、法規、規章及規范性文件規定的不良信息材料。
第四章 信用信息公示
??? 第十六條 ?信用信息通過公示、授權查詢、政務共享等方式公開。
??? 第十七條 ?信用信息以公開為基本原則，法律、法規另有規定的除外。
??? 依法應當公開的信用信息，通過南寧市公共信用信息共享平臺向社會公開，并可按照信用信息查詢的有關規定進行查詢。
??? 依法不能公開的信用信息，醫保基金參與主體可通過醫保信用評價管理系統查詢自身信用信息。經醫保基金參與主體授權同意并約定用途后，可向第三方提供。
??? 第十八條 ?市醫保局于每年3月1日前，在市醫保局門戶網站上對上一年度醫保基金參與主體的信用評價結果進行公示，公示期為5個工作日。公示期內，醫保基金參與主體對公示的信用評價結果有異議的，可通過醫保信用評價管理系統向市醫保局提出申訴，市醫保局收到申訴后，在10個工作日內進行復核。公示無異議或異議申訴經審核不成立的，在5個工作日內通過市醫保局門戶網站對外發布，并在10個工作日內推送至南寧市公共信用信息共享平臺。
第五章 信用評價
??? 第十九條 ?市醫保局組織對定點醫藥機構及其醫保服務醫師、醫保服務藥師的信用評價工作，并對各縣（區）醫保局的信用評價工作進行指導和監督。具體信用評價工作可委托專業第三方機構實施。
??? 第二十條 ?信用評價堅持合法、合理、公平、公正、客觀的原則。
??? 第二十一條 ?信用評價分為定期評價與不定期跟蹤。定期評價為每年一次，不定期跟蹤是指應及時記錄定點醫藥機構及其醫保服務醫師、醫保服務藥師信用信息并及時更新評價分數。
??? 第二十二條 ?對定點醫藥機構信用評價采取信用分值綜合評分制，分別按照《南寧市基本醫療保險定點醫療機構醫保基金監管信用信息評分標準》（附件1）、《南寧市基本醫療保險定點零售藥店醫保基金監管信用信息評分標準》（附件2）記分并實行加減分制，按年度評定信用等級并實行動態管理。記分周期從每年的1月1日起至12月31日止共12個月，記分周期屆滿，次年重新記分。原記分記錄作為歷史數據保存在信用檔案中備查。
??? 第二十三條 ?定點醫藥機構信用等級劃分為A級（信用優秀）、B級（信用良好）、C級（信用關注）、D級（信用異常）四個等級。
??? 第二十四條 ?對醫保服務醫師、醫保服務藥師信用評價實行信用分值扣分制，分別按照《南寧市基本醫療保險定點醫療機構醫保服務醫師失信扣分標準》（附件3）、《南寧市基本醫療保險定點零售藥店醫保服務藥師失信扣分標準》（附件4）的有關規定對其失信行為進行扣分，并根據失信扣分情況，結合定點服務協議的約定進行動態管理。
???? 第二十五條 ?市醫保局可根據醫保基金監管實際狀況，適時對《南寧市基本醫療保險定點醫療機構醫保基金監管信用信息評分標準》、《南寧市基本醫療保險定點零售藥店醫保基金監管信用信息評分標準》、《南寧市基本醫療保險定點醫療機構醫保服務醫師失信扣分標準》、《南寧市基本醫療保險定點零售藥店醫保服務藥師失信扣分標準》進行調整。
第六章 信用評價結果應用
??? 第二十六條 ?對定點醫藥機構的信用評價結果可應用于定點醫藥機構的協議管理、監督檢查、結算撥付、預算管理等方面。
??? 第二十七條 ?市、縣（區）醫保局及各級醫保經辦機構按照守信激勵、失信懲戒的原則，對不同信用等級的定點醫療機構實施分類管理：
??? （一）對A級定點醫療機構按下列規定進行管理：
??? 1.可在周轉金協議簽訂后10個工作日內撥付周轉金，服務協議續簽實行綠色通道和容缺受理；
??? 2.按協議全額撥付周轉金；
??? 3.服務質量保證金比例不高于每月應付基金金額的5%；
??? 4.合理增加下一年度總額預算額度。
??? （二）對B級定點醫療機構按下列規定進行管理：
??? 1.可在周轉金協議簽訂后15個工作日內撥付周轉金，服務協議續簽實行綠色通道和容缺受理；
??? 2.按協議全額撥付周轉金；
??? 3.服務質量保證金比例不高于每月應付基金金額的7%。
?? （三）對C級定點醫療機構按下列規定進行管理：
??? 1.按規定辦理周轉金撥付、服務協議續簽、基金結算撥付；
??? 2.按協議撥付50%周轉金；
??? 3.服務質量保證金比例為每月應付基金金額的10%；并在年終清算時按比例動態扣減服務質量保證金。
??? 4.每年現場檢查不少于2次。
??? （四）對D級定點醫療機構按下列規定進行管理：
??? 1.約談法定代表人及相關負責人，督促限期整改完成后方可續簽服務協議；
??? 2.不予簽訂周轉金協議及撥付周轉金，服務質量保證金比例為每月應付基金金額的10%，且年終清算不予結付；
??? 3.每年現場檢查不少于3次（解除或終止協議除外）；
??? 4.合理減少下一年度總額預算額度；
??? 5.向全市定點醫藥機構進行通報批評，同時抄送有關部門。
??? 第二十八條 ?市、縣（區）醫保局及各級醫保經辦機構按照守信激勵、失信懲戒的原則，對不同信用等級的定點零售藥店實施分類管理：
??? （一）對A級、B級定點零售藥店按下列規定進行管理：
??? 1.年終清算時預留服務質量保證金全額撥付；
??? 2.續簽服務協議。
??? （二）對C級定點零售藥店按下列規定進行管理：
??? 1.年終清算時按比例動態扣減服務質量保證金；
??? 2.視評分情況經自查自糾并提交自查報告方可續簽協議，或限期整改合格方可續簽協議，未提交自查報告或整改不合格的，解除服務協議。
??? （三）對D級定點零售藥店按下列規定進行管理：
??? 1.全額扣減服務質量保證金；
??? 2.采取低分淘汰制，對評分低于50分（不含）的，直接解除服務協議；其余暫停服務協議1-6個月進行整改，整改合格的續簽服務協議，整改不合格的，解除服務協議。
???? 第二十九條 ?各級醫保經辦機構應當根據醫保服務醫師以下違規扣分情況，通過與定點醫療機構簽訂年度服務協議進行相應處理：
??? （一）年度內累計扣2分的，進行約談，違規的醫療費用不予支付。
??? （二）年度內累計扣4分的，暫停醫保服務3個月，違規的醫療費用不予支付。
??? （三）年度內累計扣6分的，暫停醫保服務6月，違規的醫療費用不予支付。
????（四）年度內累計扣12分的，停止醫保服務2年，違規的醫療費用不予支付。
??? 市、縣（區）醫保局應將年度內累計扣6分以上的初級職稱、中級職稱醫師名單抄送同級衛生健康部門；應將年度內累計扣6分以上的副高級職稱醫師名單抄送所在同級人力資源和社會保障部門。
??? 第三十條 ?各級醫保經辦機構應當根據醫保服務藥師以下違規扣分情況，通過與定點零售藥店簽訂年度服務協議進行相應處理：
??? （一）年度內累計扣2分的，進行約談，違規的醫保費用不予支付；
??? （二）年度內累計扣4分的，暫停醫保服務3個月，違規的醫保費用不予支付；
??? （三）年度內累計扣6分的，暫停醫保服務6個月，違規的醫保費用不予支付；
??? （四）年度內累計扣12分的，停止醫保服務2年，違規的醫保費用不予支付。
??? 市、縣（區）醫保局應將年度內累計扣6分以上的醫保服務藥師名單抄送至食品藥品監督管理部門。
??? 第三十一條 ?定點醫藥機構對于年度內無失信扣分情形且存在良好行為的醫保服務醫師和醫保服務藥師，在職稱評定、個人晉升、評優表彰等活動中可予以優先考慮。
??? 第三十二條 ?參保人的醫保信用信息作為參保人先診療后付費、免診查費、免費年內體檢一次等激勵行為的重要參考依據。
??? 對存在醫保失信記錄的參保人員，市、縣（區）醫保局應視情節對其采取以下措施：
??? （一）下達書面告知書；
??? （二）在醫保信用評價管理系統內加注標識，實施重點監管；
??? （三）將失信記錄推送至南寧市公共信用信息共享平臺；
??? （四）變更其住院結算方式；
??? （五）暫停社會保障卡（基本醫療保險卡、有效的醫保就醫憑證）使用和暫停享受基本醫療待遇1-6個月。
第七章 信用信息安全與權益保障
??? 第三十三條 ?市、縣（區）醫保局應當建立健全信用信息安全管理制度，采取安全保密措施，保障信用信息歸集、評價、公示和應用全過程的安全；應當建立信用信息異議處理和信用修復機制，保障信用主體的合法權益。
??? 第三十四條 ?醫保基金參與主體享有查詢自身信用信息的權利，有權知曉自身信用信息的歸集、使用等情況，以及信用報告載明的信息來源和變動理由。
??? 第三十五條 ?醫保基金參與主體認為其信用信息存在下列情形的，可以向市、縣（區）醫保局提出異議申訴：
??? （一）基礎信息與事實不符，存在記載錯誤或者遺漏；
??? （二）歸集涉及國家秘密、商業秘密、個人隱私以及法律法規規定禁止歸集的其他信息；
??? （三）信用信息超期限使用；
??? （四）不良信息與實際不符；
??? （五）評價結果有異議等。
??? 第三十六條 ?市醫保局收到異議申訴后，應當在10個工作日內核查并將處理結果反饋申請人。異議信息核查期間，應進行標識，但不影響其公示與應用。異議信息經核實確實有誤的，應當進行修正，并在原發布和提供范圍內予以公示。異議信息核實無誤的，去除標識，維持原信息。
??? 第三十七條 ?醫保基金參與主體應糾正失信行為、消除不利影響，可以按照有關規定向市、縣（區）醫保局提出信用修復的申請。
??? 第三十八條 ?涉及醫保基金監管信用信息管理的機構及其人員，不得非法提供、公示和使用信用信息，不得篡改、虛構、泄露、竊取和買賣信用信息。
第八章 附則
??? 第三十九條 ?本辦法自2020年7月1日起施行，有效期2年。