各縣（市、區）醫療保障局、財政局、人力資源和社會保障局、衛生健康委員會，國家稅務總局襄陽市各縣（市、區）稅務局：
??? 為貫徹落實《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》(國辦發〔2019〕10號)、《湖北省全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施意見》（鄂醫保發〔2019〕42號）精神，做好我市生育保險和職工基本醫療保險（以下簡稱兩項保險）合并工作，報經市政府批準同意，制定了《襄陽市生育保險和職工基本醫療保險合并實施細則》。現印發你們，請結合實際認真貫徹執行。
襄陽市醫療保障局 襄陽市財政局
襄陽市人力資源和社會保障局 襄陽市衛生健康委員會
國家稅務總局襄陽市稅務局
2019年12月3日
襄陽市生育保險和職工基本醫療保險合并實施細則
??? 兩項保險合并實施，遵循“保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本”的總體思路，嚴格落實“四統一、兩確保”政策，即統一參保登記、統一基金核定征繳和管理、統一醫療服務管理、統一經辦和信息服務，確保職工生育期間的生育保險待遇不變，確保制度可持續。具體實施細則如下：
??? 一、參保登記
??? （一）合并實施后，隨單位參加我市職工基本醫療保險的在職職工，同步參加生育保險并辦理兩項保險參保登記。
??? （二）合并實施前，用人單位及其在職職工已辦理職工基本醫療或生育保險參保登記的，醫療保障經辦機構應直接增加未參保的職工基本醫療和生育險種。
?? ?（三）合并實施前，職工基本醫療保險和生育保險分別在兩地參保的單位及其在職職工，在合并實施后由職工基本醫療保險參保地社保（醫保）經辦機構負責增加生育保險險種，并將險種變更事項通知用人單位。
??? 二、基金核定征繳
??? （一）繳費費率
??? 合并實施后，生育保險費并入職工基本醫療保險費，統一核定征繳。用人單位及其在職職工依法參加職工基本醫療保險和生育保險，單位繳費費率為城鎮職工基本醫療保險和生育保險繳費費率之和；在職職工基本醫療保險個人繳費費率不變。
??? 以個體身份參加職工基本醫療保險的不參加生育保險，個人繳費費率不變。
??? （二）繳費基數
??? 兩險合并實施后，用人單位及其在職職工統一按照合并實施后的職工基本醫療保險繳費基數核定應繳納的基本醫療保險費和生育保險費。
??? （三）計劃傳遞
??? 合并實施后，暫停使用生育保險的險種代碼向稅務部門傳遞征繳計劃，統一使用職工基本醫療保險險種代碼傳遞新的征繳計劃。
??? （四）保費補繳
??? 用人單位未按規定參加兩項保險或已參保單位漏報、瞞報參保人員及繳費工資的，用人單位及其職工補繳合并實施前的基本醫療保險費、生育保險費，分別按照各地合并實施前的規定執行；補繳合并實施后的基本醫療保險費，按照新核定的基本醫療保險和生育保險繳費費率之和計算補繳保費。
??? 三、生育待遇
??? 生育保險待遇包括生育醫療待遇和生育津貼待遇，具體待遇標準不變。
??? （一）生育醫療待遇
??? 符合生育政策的生育醫療費、計劃生育的醫療費，醫療保障經辦機構采取限額、定額、項目付費的方式支付。（具體待遇標準見襄人社發〔2018〕163號文件）
??? （二）生育津貼待遇
??? 生育津貼為女職工產假期間的工資。以參保女職工分娩或實施計劃生育手術時所在用人單位上年度職工月平均繳費工資為基數，除以30再乘以規定的產假天數計發，由醫療保障經辦機構按照規定標準撥付給用人單位，用于支付女職工在產假、計劃生育休假期間的工資。女職工生育津貼高于本人工資標準的全額計發，低于本人工資標準的用人單位可以補足。
??? （三）相關人員待遇
??? 1.財政供養人員的生育津貼與工資不能重復享受。財政全額撥款單位職工的生育津貼原來通過工資發放或生育保險支付的，仍按原渠道發放。差額撥款事業單位職工的生育津貼原則上由生育保險支付。
??? 2.參加生育保險男職工符合繳費和待遇享受條件，其配偶無工作單位的，發生的生育醫療費未在城鄉居民基本醫療保險中支付的，按我市生育保險政策報銷生育醫療費用，不享受生育津貼待遇。
??? 3.參保職工失業前用人單位已為其繳納生育保險費，其在領取失業保險金期間享受生育醫療費待遇，不享受生育津貼待遇。享受醫療保險退休待遇的退休人員享受生育醫療費待遇，不享受生育津貼待遇，其未就業配偶不享受生育保險待遇。
??? 4.靈活就業人員不參加生育保險，參加職工基本醫療保險繳費費率不變。其生育醫療費參照職工生育醫療支付標準，不享受生育津貼待遇，生育醫療費用從職工基本醫療保險基金中列支，不計入生育保險待遇支出。
??? 5.參加生育保險人員因生育和計劃生育手術引起合并癥或并發癥的醫療費用，合并實施后由基本醫療保險支付。
??? （四）繳費與待遇享受條件
??? 1.符合國家、省和本市計劃生育政策。
??? 2.參保單位的職工連續繳費滿6個月的次月（第七個月）起享受生育保險待遇。
??? 3.用人單位參保后未按時足額繳費的，職工欠費期間的生育保險待遇暫不能正常享受，待欠費補齊后按規定支付。未參加生育保險期間的職工生育保險待遇由用人單位按規定支付。
??? （五）生育保險不予支付范圍：違反國家生育法律、法規、規章規定發生的醫療費用；實施人類輔助生殖術發生的費用；應在其他保險或其他賠付責任范圍支付的費用；生育時新生嬰兒所發生的一切費用；其他與生育無關的費用等。
??? （六）生育保險醫療費用結算
??? 1.協議醫療機構在辦理參保職工生育醫療費用時應通過職工基本醫療保險醫療費用結算系統查詢該人員是否符合享受生育保險待遇的條件；對符合生育保險規定的費用，由醫療保障經辦機構按規定直接支付給協議醫療機構；不符合生育保險規定而應由個人支付的費用，協議醫療機構直接與職工個人結算。
??? 2.協議醫療機構應按規定將生育醫療費用信息通過職工基本醫療保險管理信息系統上傳，同時掃描上傳參保職工的相關證件、出院小結、發票及醫療費用清單等，并于每月20日前向醫療保障經辦機構報送結算匯總申請單。
??? 3.女職工生育確需轉入上級協議醫療機構的，其生育費用實行定額結算，對在轉出醫院及轉入醫院發生符合規定的醫療費用，按照基本醫療保險的結算方式支付。
??? 4.女職工生育在外地或在非協議醫療機構發生的醫療費用先由個人墊付，醫療終結后，由用人單位（或個人）持相關材料到醫保經辦機構辦理生育醫療費用結算手續，其結算標準為本文規定的分娩限額標準。
??? （七）計劃生育的其他費用
??? 宮內節育器嵌頓、斷裂、變形、異位或在絕經1年后實施的取出宮內節育器手術的住院醫療費用，醫療保障經辦機構依據當地醫療服務項目價格標準按項目付費方式支付給協議醫療機構。
??? 四、基金財務管理
??? 將生育保險基金并入職工醫保基金專戶管理，職工基本醫療保險基金嚴格執行社會保險基金財務制度，不再單列生育保險基金收入，生育保險基金結余全部劃入職工醫保基金財政專戶，合并實施后征收的保險費用統一繳入職工醫保基金財政專戶。在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目，實現基金共濟。
??? 各縣（市、區）要對合并實施前的生育醫療費用收支情況開展清算，合并實施后生育保險與職工基本醫療保險一并結算、清算。
??? 五、信息化建設
??? 大力推進基本醫療保險、生育保險信息系統一體化建設，實現信息系統一體化運行。市醫療保障局負責兩項保險合并信息系統整合改造的牽頭工作，并協調各部門配合做好信息系統整合的實施工作；市財政局為信息系統整合提供必要的資金支持；市衛生健康委員會配合做好基本醫療保險信息系統與醫療機構的對接工作；在我市基本醫療保險、生育保險系統移交之前，由市人力資源和社會保障局配合完成信息系統的整合改造技術支持工作。
??? 六、責任分工
??? 醫療保障部門負責“兩險”合并實施工作的組織實施，會同相關部門加強“兩險”合并實施前后的工作銜接，做好合并實施期間“兩險”的管理服務和系統整合改造工作；財政部門完善基金財務會計制度，會同相關部門做好基金監管工作，對職工基本醫療保險基金的財務管理制度、預決算制度、統計報表制度等，按照要求作出相應調整；衛生健康部門配合做好新政策、信息系統與醫療機構的對接工作，督促指導醫療機構做好醫療服務；人社部門按現行征收體制繼續負責核定本地職工基本醫療保險費的繳費基數和應繳費額，在基本醫療保險、生育保險信息系統移交前，配合做好信息系統整合改造技術支持工作；稅務部門負責按照“兩險”合并實施后核定的應繳費額，統一征繳。
??? 各部門要加強協作，形成工作合力。要建立定點聯系制度和聯席會議制度，及時研究解決兩險合并實施工作中出現的新問題。要嚴明工作紀律和財經紀律，確保基金安全，確保參保人員就醫、結算不受影響。
??? 七、相關工作要求
??? （一）各縣（市、區）醫保部門要強化職工基本醫療保險、生育保險基礎管理，嚴格執行職工基本醫療保險、生育保險經辦業務操作規程，提高經辦服務水平。完善信息統計，確保全面準確反映生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等方面情況。
??? （二）各縣（市、區）要將符合條件的婦幼醫院納入定點范圍。要將生育醫療服務要求的指標納入與定點醫療機構簽訂的服務協議中，促進生育醫療服務行為規范。將生育醫療費用納入醫保支付方式改革范圍，推動住院分娩等醫療費用按病種、產前檢查按人頭等方式付費。生育醫療費用原則上實行醫療保障經辦機構與定點醫療機構直接結算。充分利用醫保智能監控系統，強化監控和審核，控制生育醫療費用不合理增長。
??? （三）在我市基本醫療保險、生育保險系統移交前，要強化與人社部門聯系協調力度，積極做好系統整合改造工作。2019年12月底前完成生育保險結算平臺并入醫療保險結算平臺，實行信息系統一體化運行，督促定點醫療機構接口改造、對接，確保能如期上線。
??? （四）本細則自2020年1月1日起實行，職工基本醫療保險和生育保險原有關規定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。
??? （五）本實施細則由襄陽市醫療保障局負責解釋。