各縣（市）醫療保障局，各區分局，局機關各處室，市醫保中心：
現將《2020年全市醫療保障工作要點》印發給你們，請結合實際，認真抓好貫徹落實。
溫州市醫療保障局
2020年4月8日
2020年全市醫療保障工作要點
2020年全市醫療保障工作的總體思路是：以習近平新時代中國特色社會主義思想為指引，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神及中共中央 國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》，按照市委市政府的總體部署，聚焦“奮戰1161、奮進2020”，以完善制度建設和提升基金績效為主線，建體系、促改革、優服務、穩運行、防風險、強基礎，著力構建制度更完善、質量更優、群眾獲得感更強的高水平醫療保障體系，爭當全省醫保治理體系和治理能力現代化建設排頭兵。
2020年全市醫療保障工作的主要任務目標是：
1.基金運行穩健、績效良好，全市醫保基金支出增速原則上不超過10%，較上一年降低3%；公立醫院基金支付增長率不超過10%、省市屬公立醫院不超過7%。
2.本市戶籍人口基本醫保參保率保持在99%以上。
3.全市統一的基本醫療保險制度完成過渡。
4.醫療救助政策落實率和符合條件困難群眾資助參保率實現兩個100%，所有定點醫療機構開通醫療救助直接結算。
5.醫保慢性病藥品第三方配送服務實現定點基層醫療機構全覆蓋。
6.國家醫保基金監管信用體系建設試點通過中期評估。
7.DRGs醫保支付改革全面實施，病組入組率達到90%以上。
8.醫療保障信息化市級應用集中初步建成，信息系統完成升級改造。
一、建立高水平醫療保障體系
1.做好新冠肺炎疫情期間及后續醫療保障。不折不扣落實新冠肺炎確診和疑似患者綜合保障政策、醫保助企服務“十條措施”，突出抓好企業緩繳醫療保險費和階段性減免企業職工醫保費的政策落實，推動企業復工復產。深化“三服務”，精準服務藥企、連鎖藥店，大力推進“網上辦”“掌上辦”“電話辦”“郵寄辦”等非接觸式辦理方式，進一步優化經辦服務，降低人群集聚風險。
時間進度：視疫情防控需要而定
責任單位：*待遇保障處、*市醫保中心，各縣（市）醫保局、市局分局
（以下簡稱各縣（市、區）局，打*號的為牽頭處室、單位，下同）
2.推進醫保制度縱向統一。深入推進全市基本醫療保險制度統一，按照“三年三步走”實現醫保市級統籌目標，完成全市職工醫保參保范圍、籌資標準、保障待遇、經辦服務、基金管理、醫保監管“六統一”。按照全省統一部署，逐步落實醫療保障待遇清單制度。開展醫保繳費基數調整可行性分析，完善與經濟社會發展水平相配匹的籌資標準，探索建立醫保待遇績效形勢分析制度。積極參與《浙江省醫療保障條例》起草工作，把更多更好溫州經驗上升為立法層面。
時間進度：全年
責任單位：*待遇保障處、基金監管處、市醫保中心，各縣（市、區）局
3.扎實做好全民參保工作。夯實全民醫保基礎，督查和指導各地擴面工作，建立目標考核機制，各統籌地區基本醫保本地戶籍人口參保率穩定在99%以上，困難群體參保率達到100%。完成商業保險機構參與城鄉居民（未成年人）參保招標工作。
時間進度：全年
責任單位：*待遇保障處，各縣（市、區）局
4.優化醫保精準扶貧政策。落實因病致貧對象的認定與醫療救助政策，確保醫療救助政策落實率和符合條件困難群眾資助參保率達到兩個100%。所有定點醫療機構開通醫療救助直接結算，溫州市域范圍內實現基本醫保、大病保險、醫療救助以及優撫對象、低收入農戶補充保險等“一站式”結算范圍，覆蓋市域內所有醫保定點醫療機構，全面做到即時結報。開展《溫州市醫療救助辦法》修訂工作，統一醫療救助標準及待遇。
時間進度：全年
責任單位：*待遇保障處、市醫保中心，各縣（市、區）局
5.完善大病保險制度。全面落實大病保險待遇，繼續做好大病保險市級統籌，完成大病保險籌資上繳下撥工作和新一輪大病保險招標。建立大病補充保險制度，不斷提高大病保障水平。
時間進度：全年
責任單位：*待遇保障處、市醫保中心，各縣（市、區）局
6.完善慢性病門診制度。建立慢性病綜合服務系統，完善醫保慢性病長處方制度、藥品第三方配送服務、線上續方功能，實現定點基層醫療機構全覆蓋，并與省市三級、二級醫療機構逐步對接，擴大慢性病藥品第三方配送平臺接入范圍。完善推廣第三方配送平臺線上續方、遠程支付結算功能，逐步形成“定點醫療機構—線上續方—醫保支付—藥品配送到家”完整服務鏈。
時間進度：全年
責任單位：*待遇保障處、市醫保中心，各縣（市、區）局
7.做好藥品目錄管理工作。落實國家新版醫保藥品目錄和醫保支付標準，實施醫保藥品目錄動態管理，完善特殊藥品管理制度，保障群眾用藥需求。建立醫保藥品使用動態監測和超常預警機制，加強對醫保藥品的使用情況分析。
時間進度：全年
責任單位：*待遇保障處、*醫藥服務管理處、市醫保中心，各縣（市、區）局
8.落實罕見病保障機制。關心關愛罕見病患者，建立罕見病用藥保障、醫療救助、慈善幫扶等多層次保障機制，提升罕見病醫療保障水平。做好罕見病籌資及上解工作，按每年每人2元標準，一次性從本統籌區大病保險基金中上解至浙江省罕見病用藥保障基金。
時間進度：4月底前
責任單位：*待遇保障處、市醫保中心，各縣（市、區）局
9.進一步完善長期護理保險制度。深入實施長期護理保險制度，持續完善長期護理保險失能等級評定標準體系，加強對承辦機構的指導和監督，委托科研院所開展長護險實施績效評估，提升運行效率與管理水平。制定長護險示范點建設方案，推進長護險標準化規范化建設。
時間進度：全年
責任單位：*待遇保障處、市醫保中心，各區分局
10.推進“兩險”合并平穩實施。完善生育保險和職工基本醫療保險征繳、待遇支付結算信息系統，提升兩項保險合并實施運行效率。做好生育保險信息開發改造，開展生育醫療費用刷卡結算可行性論證，推進生育醫療費用在定點醫療機構刷卡結算。
時間進度：全年
責任單位：*待遇保障處、基金監管處、市醫保中心
二、深化醫保重點領域改革
11.創建國家醫保基金監管信用體系示范城市。出臺試點實施方案及配套政策，構建醫保基金監管信用指標體系，建立醫保相關行業協會，開展“行業自律建設年”活動，強化自律管理。建立信用信息實時采集路徑，建設溫州醫保信用智慧監管平臺，廣泛運用醫保基金監管信用評價結果，逐步實現醫保信用主體“全覆蓋”，醫保信用事前事中事后監管“無盲區”。邀請國家、省醫保局和第三方機構開展試點中期評估，爭取承辦醫保基金監管信用體系建設全省推廣會。
時間進度：6月完成中期評估，12月底前完成總結工作
責任單位：*基金監管處、各處室（單位），各縣（市、區）醫保局
12.全面推進醫保支付改革。建立管用高效的醫保支付機制，建立總額預算下醫保基金“結余留用、超支分擔”機制。落實DRG相關的診斷和手術操作標準等國家編碼標準，完成病案信息采集接口醫院端改造、DRGs基金結算系統聯調等軟件、硬件建設，同步開展全市醫療機構、經辦機構培訓，確保完成住院服務的定點醫療機構100%納入DRGs點數付費支付改革，入組率90%以上。出臺慢性精神疾病床日支付標準和辦法，探索開展醫療康復和安寧療護床日付費。推進醫共體門診特殊慢性病按人頭付費。建立健全醫療保障經辦機構與醫療機構之間協商談判機制，科學制定住院醫保基金支出增長率，與醫療質量、協議履行績效考核結果相掛鉤。探索開展區域醫療服務能力評估，促進合理規劃各類醫療資源布局，促進資源共享利用。
時間進度：11月底前
責任單位：*醫藥服務管理處、市醫保中心，各縣（市、區）局
13.實施醫保藥品、耗材集中帶量采購改革。推進藥品耗材集中采購改革，按照全省統一部署，落實國家藥品、耗材帶量采購政策。做好國家組織藥品集中采購和使用試點擴圍第一批、第二批實施工作，促進優質仿制藥替代，確保使用、確保回款。做好全市醫療機構藥品、耗材采購的指導、監督、評估，推動耗材掛網采購相關工作，不斷完善醫用耗材采購模式。
時間進度：每季度
責任單位：*醫藥服務管理處、待遇保障處，各縣（市、區）局
14.深化醫療服務價格管理改革。深入推進公立醫院醫療服務價格改革，建立動態調整機制，發揮藥價保聯動的改革作用。出臺醫療服務價格調整考核管理辦法，突出費用控制意識，促進醫療機構收入結構調整。探索建立醫藥價格年度報告制度，開展半年度、年度評估。繼續做好中藥飲片價格磋商和調整，確保溫州市中藥飲片質量可靠、價格適合、保障供應。及時落實國家有關互聯網診療收費政策和醫保支付政策，把慢性病遠程復診等項目優先納入醫保支付范圍。
時間進度：全年
責任單位：*醫藥服務管理處、待遇保障處、市醫保中心，各縣（市、區）局
15.完善促進“兩個健康”發展的醫保政策。鼓勵民營定點醫療機構自愿加入浙江藥械采購新平臺采購并執行零差率。進一步完善醫保協議管理，落實醫保定點民辦醫療機構醫保政策待遇，對符合醫保規定的醫療服務項目，執行與同等級公立醫院相同的支付和報銷政策；對符合醫保規定的藥品費用，按規定納入醫保基金支付范圍。引導民辦醫療機構合理制定價格，規范價格行為，保持一定時期內價格水平相對穩定。合理確定醫保支付方式和支付標準，對定點民辦與公立醫療機構統一實行多元支付方式改革，統一測算、統一病組基準點數、統一基金結算和撥付方式、統一醫療質量要求，確保醫保基金分配公平公正。
時間進度：全年
責任單位：*醫藥服務管理處、待遇保障處，各縣（市、區）局
三、著力提高醫保服務質量
16.持續深化“最多跑一次”改革。以“領跑者”和“零跑腿”為目標，深化落實“去窗行動20條”，充分利用“互聯網+政務服務”和智能一體化經辦平臺，不斷提升用戶體驗感，加強信息建設統籌協調力度，確保“政務服務辦件線上受理率80%以上”硬任務完成。加強陽光醫保建設，讓經辦服務更透明、更溫馨、更有朝氣。
時間進度：11月底前
責任單位：*市醫保中心、*基金監管處（信息化配合），各縣（市、區）局
17.開展經辦“標準化建設年”活動。以“標準引領經辦”為導向，緊密結合日常經辦服務與標準化建設，按照省醫保局統一部署，落實業務經辦標準、醫保事項標準，全力推進醫療保障服務標準化進程。
時間進度：10月底前
責任單位：*市醫保中心，各縣（市、區）局
18.推進長三角醫保一體化。全市有住院業務的醫院以及有條件的基層醫療衛生服務中心納入跨省、長三角和省內異地就醫定點范圍。根據省醫保局統一部署，積極做好與安徽、江蘇的跨省門診直接結算工作，實現溫州與上海、江蘇、安徽間異地就醫全域全流程互聯互通。按照省局要求，6月底前完成特殊病種（規定病種）省內異地就醫直接結算。
時間進度：11月底前
責任單位：*市醫保中心，各縣（市、區）局
四、加強醫保基金運行管控
19.加強基金運行監測分析。開展基金運行常態化監測分析，對統籌區收支、異地就醫、基金監管等重點任務開展專項分析和監測，為醫保決策提供數據支撐。對基金支出增速過快的縣（市、區）和醫藥機構，開展定期研判約談，及時化解風險。
時間進度：每季度
責任單位：*基金監管處、待遇保障處、市醫保中心，各縣（市、區）局
20.強化基金支付智能審核。充分發揮支付方式改革管理系統、醫保智能監管平臺、信用智慧監管平臺的整體作用，優化監管規則庫，減少傳統人工事后審核弊端，提升基金監管智能化、信息化水平。
時間進度：全年
責任單位：*基金監管處、市醫保中心，各縣（市、區）局
21.優化醫保基金績效管理。加強醫保基金預決算管理，科學準確、全面及時編制報表。開展醫保基金績效評價管理先行先試，探索出臺醫保基金績效評價辦法文件，建立醫保基金績效評價指標體系，通過服務對象日常參評、第三方機構專項評估、“兩代表一委員”專題監督等手段，推動基金運行過程監測和績效評估分析，掌握醫保基金動態變化，及時預警、糾偏。
時間進度：全年
責任單位：*基金監管處、各處室（單位），各縣（市、區）局
22.持續嚴厲打擊欺詐騙保行為。建立監督檢查常態機制，實現定點醫藥機構現場檢查全覆蓋，迎接省醫保局抽查復查、國家醫保局飛行檢查。堅持監督檢查全覆蓋與抓重點補短板相結合，以醫保經辦機構（含商業保險機構）和定點醫療機構為重點，分類推進醫保違法違規行為專項治理。嚴格落實要情專報報送制度，及時報告統籌區內發生的重大欺詐騙保案情。建立健全“雙隨機、一公開” 工作機制，完善醫保基金多部門聯動監管機制，出臺欺詐騙保舉報獎勵實施細則，組織開展集中宣傳月活動，推動打擊欺詐騙保工作長效化。
時間進度：宣傳月4月底前，系列檢查11月底前
責任單位：*基金監管處、市醫保中心，各縣（市、區）局
五、夯實醫保發展支撐體系
23.建立科研院校戰略合作關系。聚力打造醫保智庫，發揮高校學術優勢、人才優勢，搭建醫保人才培養、學術研究、項目開發、信息服務與技術援助的支撐平臺，推動校地合作共贏，實現優勢互補、共同發展，提高全市醫保創新發展能力、科學決策能力、公共服務能力。
時間進度：6月底前
責任單位：*辦公室、各處室（單位），各縣（市、區）局
24.推動醫保信息編碼規范落地實施。落實國家醫保局《關于印發醫療保障標準化工作指導意見的通知》《關于印發醫療保障定點醫療機構等信息業務編碼規則和方法的通知》，完成全市信息業務編碼標準落地，建立業務信息動態維護長效機制，提升醫療保障規范化、標準化水平。
時間進度：4月底前
責任單位：*基金監管處、各處室（單位），各縣（市、區）局
25.加強干部隊伍建設。鞏固深化主題教育成果，激發干部擔當有為、干事創業。爭取市委組織部、市委編辦支持，配齊配強領導班子，大力培養引進醫學、法律、財務、信息等各類人才。組織1-2期醫保干部集中培訓班，凝心聚力共謀發展。
時間進度：全年
責任單位：*辦公室、各處室（單位），各縣（市、區）局
26.夯實醫保基層基礎建設。依托鄉鎮（街道）、村社管理力量，將更多醫保服務事項下沉至基層服務平臺，完善“受辦分離”模式，著力打通服務群眾“最后一公里”。
時間進度：全年
責任單位：*各縣（市、區）局
六、加快四個“醫保”建設
27.加強“法治醫保”建設。創新醫保綜合執法，堅持剛柔相濟、過錯與懲戒相當原則，細化量化協議處理、行政處罰自由裁量權，統籌使用協議處理、行政處罰、刑事追究等措施，建立健全行政執法公示、執法全過程記錄等制度。健全信訪、市長熱線辦理流程，注重矛盾溝通化解。完善重大行政決策、行政規范性文件、行政合同合法性審查、政府信息公開等工作，加大醫保普法和政策宣傳力度，提高群眾政策知曉度。
時間進度：全年
責任單位：*辦公室、各處室（單位），各縣（市、區）局
28.加快“智慧醫保”建設。按照國家醫保局統一部署，推廣應用醫保電子憑證和醫保移動支付。加強省市縣醫保數據互聯互通和醫保結算服務系統集成，推進醫保系統市級應用集中建設和信息系統升級改造，全力配合全省“智慧醫保”工作。制定網絡與信息安全管理制度、應急預案、檢查制度等，按照要求實施應急演練、及時處置網絡和信息安全事件。
時間進度：全年
責任單位：*基金監管處、各處室（單位），各縣（市、區）局
29.加強“效能醫保”建設。圍繞構建政令暢通的醫保運行機制，建立督查考核制度，“背靠背”落實省醫保局季度工作評價制度；加強考績“指揮棒”作用，把重點指標、重點任務、重點民生事項納入全市考績體系，并實行動態考核機制；建立全年工作“一月一報一研判”制度，及時協調解決難點問題。
時間進度：全年
責任單位：*辦公室、各處室（單位），各縣（市、區）局
30.加強“清廉醫保”建設。健全醫保決策、執行、監督體系，突出關鍵領域、重點環節，強化廉政風險防控，打造干凈做事政治生態。落實季度專題例會制度，及時研究、布置、檢查黨的建設、全面從嚴治黨等工作。抓好落實全市醫保系統工作人員十個嚴禁，深入推進醫保行風建設，筑牢黨風廉政建設防線。
時間進度：全年
責任單位：*辦公室、各處室（單位），各縣（市、區）局