各縣（市）醫療保障局、衛生健康局，義龍新區社會事務局、衛生健康局，各定點醫療機構：
現將《黔西南州城鄉居民重大疾病定點醫療機構按病種付費支付改革實施方案》印發你們，請遵照執行。
黔西南州醫療保障局?????????????????????????????黔西南州衛生健康局
2020年4月16日
黔西南州城鄉居民重大疾病定點醫療機構按
病種付費支付改革實施方案
根據國家和省醫藥衛生體制改革要求，以及貴州省近年來重大疾病專項救治工作的推進情況，結合《貴州省二級、三級新農合重大疾病定點醫療機構按病種付費支付改革實施方案》（黔衛計辦發〔2017〕48號）和我州實際，特制定本方案。
一、實施病種
兒童先天性心臟病、兒童急性白血病，乳腺癌、宮頸癌、胃癌、食道癌、結腸癌、直腸癌、肺癌、慢性粒（髓）細胞白血病、終末期腎病、重性精神病、I型糖尿病、急性心肌梗死、腦卒中、白內障、血友病A、血友病B、地中海貧血、唇腭裂、兒童先天性尿道下裂、兒童苯比酮尿癥、耐多藥結核病、甲亢、艾滋病機會感染。
二、定點機構
（一）在全州二級以上公立醫療機構定點醫療機構統一實施重大疾病救治按病種付費；與省內重大疾病定點醫療機構合作，按省統一的按病種付費標準實施。
（二）患者因病情需要，可經異地就醫備案選擇省外定點醫療機構就醫。
三、支付范圍
對本方案所列舉重大疾病，實施按病種付費支付改革。同時符合以下條件的患者，列入重大疾病按病種付費范圍：
（一）患者須參加我州城鄉居民基本醫療保險，具有城鄉居民待遇保障資格。
（二）患者疾病診斷、年齡及主要治療方法須同時符合重大疾病保障政策規定的范圍。
（三）患者須在定點救治醫院救治。
四、支付方式
（一）在州內定點醫療機構救治發生的醫療費用實行按病種定額（限額）付費，限額內據實結算，限額外由醫院承擔。患者醫療費用低于限額標準時，按照患者實際發生的費用進行結算；患者醫療費用高于限額標準時，按照限額標準進行結算，超出限額部分由醫療機構承擔。具體標準按《黔西南州城鄉居民基本醫療保險重大疾病定點醫療機構按病種付費救治費用標準》（附件）執行。
（二）因病情需要到州外省內重大疾病專項救治醫療機構就醫的患者，經異地就醫備案后，可在省內重大疾病專項救治醫療機構就醫，具體標準按《貴州省二級、三級新農合重大疾病定點醫療機構按病種付費支付改革實施方案》（黔衛計辦發〔2017〕48號）或當地重大疾病救治標準執行。患者可在定點醫療機構刷卡結算或墊付后憑相關報銷憑證到參保地醫保中心結算。
（三）因病情需要到省外就醫的重大疾病患者，經異地就醫備案后可在省外定點醫療機構就醫，在限額內的醫療費用按《黔西南州城鄉居民基本醫療保險重大疾病定點醫療機構按病種付費救治費用標準》（附件）執行,超出限額標準的費用，納入城鄉居民大病醫療保險按本方案規定比例（大病保險報銷80%，終末期腎病90%）進行報銷。患者可在定點醫療機構刷卡結算或墊付后憑相關報銷憑證到參保地醫保中心結算。
（四）未經異地就醫備案自行到州外醫療機構就醫的，不執行本方案支付標準，按現行城鄉居民基本醫療保險相關規定進行報銷。
五、不予支付費用
（一）暫按《貴州省農村居民大病保險不予支付項目(試行)》執行，國家和省有新規定的，按新規定執行。
（二）赴港、澳、臺及境外產生的醫療費用。
（三）有其他法律法規另行規定的。
六、相關要求?
（一）醫保部門要加強按病種付費支付改革力度，與實施重大疾病專項救治的定點醫療機構簽訂《黔西南州城鄉居民重大疾病專項救治工作協議》，規范協議內容，加強按病種付費審核和支付。
（二）衛生健康部門加強對醫療機構實施按病種付費支付改革的監督管理，結合國家衛生健康委的臨床路徑和診療規范，指導醫療機構制定合理的臨床路徑和診療規范。
（三）定點醫療機構對專項救治的重大疾病要根據國家衛生健康委、省衛生健康委印發的有關病種診療規范、臨床路徑、技術操作規程等要求，制定具體的臨床路徑和診療管理方案，確保醫療服務完整、高效，進一步減輕患者的醫療費用負擔。凡是發生下列情況之一的，城鄉居民基本醫療保險基金不予支付，情節嚴重的，取消定點資格：
1.以年齡、健康狀況、合并癥、并發癥等為由，對“按病種付費”的患者不執行“按病種付費”的路徑的；
2.串換主要診斷與次要診斷的位次，退出“按病種付費”的路徑，損害患者利益的；
3.將限（定）額范圍內的費用通過門診取藥、門診檢查、外購處方、分解名目等方式變相增加患者自費費用的；
4.拒收、推諉重癥患者或將重癥患者分解住院增加基金支出的。
七、本方案由黔西南州醫療保障局負責解釋。