區政府各相關委、辦、局，各街道辦事處，新涇鎮政府，各相關單位：
??? 現將《2025年長寧區醫療保障工作要點》印發給你們，請結合實際，認真貫徹執行。
上海市長寧區醫療保障局
2025年3月24日
2025年長寧區醫療保障工作要點
??? 2025年，長寧區醫療保障工作要堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，按照市委、市政府、區委、區政府和國家醫保局、上海市醫保局部署要求，堅持穩中求進總基調、持續深化醫保領域改革創新，賦能醫藥機構和醫藥產業高質量發展，切實提升人民群眾健康保障水平。以“干字當頭、奮力一跳”的精氣神，貫徹落實好《上海市醫療保障條例》，加強醫療、醫保和醫藥協同發展和治理，推動基本醫保擴面提質、醫保經辦暖心惠民、基金運行安全穩健。為上海建設具有世界影響力的社會主義現代化國際大都市、長寧建設具有國際影響力的精品城區貢獻醫保力量。
??? 一、著力減輕就醫負擔，持續發揮醫療保障兜底作用
??? 健全基本醫保參保長效機制，配合建立并運用好科學合理的參保工作綜合評價體系。逐層梳理、搭建形成“一人一檔”全民參保數據庫，實現參保信息的精準化、動態化管理。持續打造長寧的“寧”有“醫”靠全民參保宣傳品牌，營造積極良好參保氛圍。落實基本醫保待遇標準，進一步提高基本醫保保障水平。整合各類醫療保障數據信息，深入探索“醫保個人醫療費用負擔畫像”建設與應用。優化居民醫保大病保險經辦流程，提升居民大病費用結算效率。落實醫療救助基金管理要求，完善本區“四醫聯動”資金使用管理，積極爭取慈善機構等社會力量參與醫療救助。落實生育保險政策，做好靈活就業人員納入保障范圍的政策宣傳和落實。落實國家漸進式延遲法定退休年齡有關要求，配合研究完善并依規落實本市職工醫保繳費年限等政策。
??? 二、深化支付方式改革，提高醫保基金使用績效
??? 落實醫保基金總額預算管理，持續推進按病種分值付費(DIP)改革和DIP2.0版分組落地，深化按病種分值床日付費等多元復合支付方式試點，提高醫保基金使用績效。加大對家庭醫生簽約服務的支持力度，落實完善支付機制，推動社區衛生服務能力提質增效。加強居保費用管理，落實少兒居保住院費用納入總額預算管理范圍。落實推動醫療服務項目及醫用耗材醫保支付范圍和創新藥入院支付支持舉措，做到“應配盡配”。落實本市藥品和高值醫用耗材集采工作，做好各批次集采中選結果的落地執行，開展轄區內生物醫藥企業調研，加強政策宣傳解讀，推動創新藥械“進醫院”“進目錄”，助力醫藥產業發展。
??? 三、全面對接長護險制度部署要求，完善工作體系
??? 深化本區“長護險服務一件事”應用場景，拓展便捷化服務渠道，在“隨申辦”開通在線支付功能實現長護險結算“零跑動”。實施失能等級評估與護理需求評估相融合，發揮社區衛生服務中心和家庭醫生的積極作用，提升家庭醫生簽約服務有效性。探索建立護理服務品控體系，實現護理服務的數字化、智能化管理。持續開展全區護理服務技能大賽，選樹一批長期照護師“首席技師”，穩步推進照護隊伍專業化和職業化進程。
??? 四、加強醫保基金監管，鞏固打擊欺詐騙保高壓態勢
??? 落實定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度實施細則，規范醫保基金使用。拓展醫保智能監管應用場景，推動本區中醫治療項目信息化，堅持推進“藥品追溯碼”采集及應用，嚴厲打擊串換藥品、倒賣藥品等違法行為。強化部門協作，嚴格按照本市涉企行政檢查工作要求，推動跨部門綜合監管形成合力，綜合運用行刑銜接、行紀銜接、行檢銜接等手段，全鏈條打擊欺詐騙保行為。加強機構常態化自查自糾工作和審核工作，穩步開展醫保基金管理突出問題專項整治工作。
??? 五、數字賦能醫保服務，提升經辦服務效能
??? 深化人工智能、大模型應用，提供精準的醫保咨詢和業務辦理，持續優化和拓展移動支付應用，擴大“一碼付”和刷臉認證支付范圍，推進“一碼付”與“刷臉付”深度融合，助力醫保碼推廣應用，不斷深化便捷就醫服務數字化轉型。優化“出生一件事”辦理，暢通憑出生醫學證明即可辦理新生兒參保服務流程。提升生育保險經辦服務效能，對符合條件人群在本市醫療機構發生的生育保險待遇申領實現“免申即享”。配合加強長三角地區跨省就醫信息共享，推進示范區電子票據(自費)零星報銷“免申即享”。延伸醫保工作觸角，助力上海虹橋海外人才一站式服務中心建設，推進更多醫保業務融合辦理。在醫保電子錢包試點互轉的基礎上，穩步擴大個人賬戶結余資金跨省共濟范圍。加強醫保藥品外配處方管理，全面推進醫保電子處方流轉平臺應用。推進國家醫保影像云建設落地應用，積極探索醫保數據開發利用的保障機制和應用場景。探索擴大醫保服務下沉試點范圍。
??? 六、強化法治和規劃引領，探索醫保創新治理
??? 貫徹落實《上海市醫療保障條例》，加強宣傳解讀。配合推動上海市醫療保障“十四五”規劃各項任務目標的完成。嚴格落實行政執法公示制度、執法全過程記錄制度和重大執法決定法制審核制度，關注并嚴格落實于行政執法全過程。試點推進基于協議管理的線上考核評價，加強基金運行管理。壓實定點醫藥機構管理費用主體責任。做好醫保宣傳、政策解讀工作，加強輿情應對處置，營造良好改革氛圍。
??? 七、加強黨的建設，深化全面從嚴治黨
??? 堅持用改革精神和嚴的標準管黨治黨，持續深入學習貫徹習近平新時代中國特色社會主義思想，深化落實“第一議題”制度，堅定擁護“兩個確立”，堅決做到“兩個維護”。把強化理論武裝同提升政治能力更好結合起來，深入開展貫徹中央八項規定精神學習教育，鞏固深化主題教育和黨紀學習教育成果，持續加強理想信念教育，常態化開展警示教育，提升警示教育效果。增強學習教育針對性實效性。深化“四責協同”機制建設，推動主體責任、監督責任、職能部門監管職責同向發力。強化黨建引領，開展“強黨建、守底線、嚴整治，打造醫保鐵軍”專項行動。堅持正確的選人用人導向，突出政治標準，加強干部教育管理，提升干部履職和專業能力，打造“人民在我心中”的高素質專業化醫保干部隊伍。
??? 持續深化醫保基金管理突出問題治理。突出“關鍵之年要有關鍵之舉”，主動順應要求，抓好2025年醫保基金管理集中整治實施推進。聚焦監督重點和關鍵環節，整合各類監督力量，形成監督合力。聚焦醫保基金管理、使用、監督等方面開展重點治理;深入推進風腐同查同治，全力配合紀檢監察機關工作，健全問題線索移送機制，貫通融合各類監督，強化監督合力，努力營造風清氣正的良好政治生態，奮力推動醫保事業高質量發展邁出新步伐。