各縣區醫保局、淮安經濟技術開發區人社局，局機關各處室，市醫保中心：
為認真貫徹落實市紀委辦、監委辦《關于監督推進全市醫保基金監管工作的實施方案》（以下簡稱《實施方案》）精神，壓實醫保基金監管責任，進一步推進醫保基金監管方式創新試點，完善醫療保障體系，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢，現將有關事項通知如下：
一、提高認識，認真學習領會《實施方案》精神
加強醫保基金監管是黨中央、國務院和中央紀委作出的重大決策部署，是醫保部門的首要政治任務，也是確保基金安全高效、合理使用，醫保事業健康可持續發展的重要舉措。各地、各處室和市醫保中心要高度重視醫保基金監管工作，迅速組織學習宣傳《實施方案》精神，準確把握《實施方案》明確的目標任務、監督重點、監督措施、工作要求等內容，查找自身存在的問題和不足，制定切實可行措施加以推進。
二、細化分解，全面落實《實施方案》任務
目前，市醫保局根據各處室和市醫保中心職責，對《實施方案》中涉及醫保部門的目標任務進行了細化分解（貫徹落實《實施方案》任務分解表附后），明確了牽頭領導、責任處室和單位、完成時限等內容。各處室和市醫保中心要層層壓實責任，按照職責分工，對任務進行再分解、再細化，落實到季度和月，落實到具體責任人，做到分工明確、責任清晰、推進有力，確保《實施方案》各項任務落實到位。各地要參照市醫保局模式，結合本地實際，對《實施方案》任務進行分解落實。
三、突出重點，扎實推進《實施方案》相關工作
（一）落實醫保制度改革相關政策。積極推進待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制和醫藥供給、醫保管理服務等關鍵領域改革政策落實，主動回應社會關切。落實新冠肺炎疫情醫保政策，開展貧困人口基本醫保等方面專項督查，確保政相關策落實到位。
（二）加快推進基金監管方式創新試點。根據國家、省市部署，加速推進基金監管方式創新試點，在全市范圍內推廣“共管聯辦”模式。加強部門協作共管，定期召開醫保工作聯席會議，建立要情通報、聯合檢查、線索移交、聯合懲戒等工作機制。引入第三方聯辦機制，有效發揮信息技術公司、商業保險機構等第三方力量，建立健全數據篩查、病歷審核等合作機制，不斷提升案件查處效率和行業監管水平。積極探索形成總額控制下按病種分值付費為主的多元復合式醫保支付方式，優化醫保結算流程，提供高效便捷服務。
（三）開展打擊欺詐騙保專項行動。嚴格按照省醫保局工作部署安排和時間節點，開展定點醫療機構自查自糾，組織抽查、復查；針對二級及以上醫療機構、基層及民辦醫療機構、定點零售藥店、參保人員欺詐騙保的不同特點，開展突擊檢查、交叉互查、專項檢查等，重點查處利用政策“搭便車”、冒名頂替、超標收費、擅自擴大醫保范圍等違紀違法行為。強化風險排查，加強源頭防范，著力推進監管體制改革，織密扎牢醫保基金監管的制度籠子，確保基金安全高效、合理使用。
（四）嚴查醫保基金監管領域違紀違法問題。加大對醫保經辦機構和監管人員日常履職行為的監督，重點圍繞醫保系統內部審批、基金稽核、履約檢查、招采支付等環節開展廉政風險排查，嚴肅查處違規審批支付、履職監管不力、執法明顯失當、優親厚友、吃拿卡要以及貪污、挪用醫保基金等問題，并嚴格執行到位。建立線索移送機制，完善行政執法與刑事司法、紀檢監察的有效銜接，對涉及欺詐騙保犯罪線索、違規違紀違法人員及時移送公安機關與紀檢監察機關查處。
（五）加強醫保智能監控系統應用。從3月份起推廣使用“淮安市醫療保險數據挖掘分析系統”，實現全市智能監控系統、數據、規則、維護、流程的“五統一”。結合市“金保系統”中住院率、人均住院費用、基金使用率超序時進度等關鍵指標，設計監控預警規則。圍繞審核結算、稽核檢查、行政處罰、日常監管等關鍵環節強化數據篩查比對，嵌入紀委監委監督模塊，分類處置預警事項，加強動態監督、跟蹤督辦。對照全省基金智能監管平臺部署推進和序時進度要求，抓好復制應用，實時動態運行。
四、加強組織，確保基金監管工作質效
各地、各處室和市醫保中心要周密安排，精心組織，采取有力措施推進《實施方案》相關工作；要及時掌握工作進展情況，分析遇到情況和問題，提出解決辦法，確保相關工作按序時進度進行；要推進信用管理，建立嚴重違規醫保信用主體“黑名單”制度，將其失信信息推送至市公共信用信息平臺公布，實施失信聯合懲戒；要加大典型案例曝光力度。市醫保局將實行動態管理，定期通報基金監管綜合排名，對基金監管綜合排名靠后、基金使用率超過序時進度較多、違規處理執行不到位的縣區進行提醒約談；加強上下溝通協調，確保圓滿完成工作任務。
淮安市醫療保障局
2020年3月26日