第一章??總則?
第一條?為鼓勵舉報、嚴厲打擊欺詐騙取醫療保障基金行為，切實保證醫療保障基金安全，根據《中華人民共和國社會保險法》和《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》等有關規定，結合我省實際，制定本辦法。
第二條?公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）對醫療保障經辦機構工作人員，定點醫療機構和定點零售藥店及其工作人員，參保人員等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進行舉報，提供相關線索，經查證屬實，應予獎勵的，適用本辦法。舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員的，不適用本辦法。
第三條?本辦法所稱的醫療保障基金是指由醫療保障行政部門管理的職工和城鄉居民基本醫療保險及大病醫療保險、醫療救助、生育保險、補充醫療保險和享受離休待遇人員的醫療費用等專項基金。
第四條?欺詐騙保行為的舉報獎勵工作，應當依靠群眾、方便群眾，遵循統一管理、分級負責、依法行政、嚴格保密的原則。
鼓勵各級醫療保障行政部門聘請社會監督員對欺詐騙取醫療保障基金行為進行監督舉報。
第五條?省、市州醫療保障行政部門負責本行政區域內的欺詐騙保行為的舉報獎勵工作，具體履行以下職責：
（一）依法受理、辦理本管轄范圍內及上級交辦、同級轉辦的欺詐騙保行為的舉報，并依法對違法違規行為作出處理；
（二）對屬于下級醫療保障行政部門管轄范圍的欺詐騙保行為的舉報，進行轉辦和督辦；
（三）會同有關部門協同辦理跨行政區域、跨統籌層級或跨管理部門的欺詐騙保行為的舉報；
（四）依照本辦法對調查屬實的舉報案件實施獎勵；
（五）收集、匯總、分析、通報欺詐騙保舉報案件的受理、辦理情況；
（六）其他涉及欺詐騙保行為的舉報工作。
第六條?對欺詐騙保行為提供主要線索和證據，且經查證屬實的舉報人給予獎勵。省、市州醫療保障行政部門應設立舉報獎勵資金，納入同級財政預算。
?
第二章??舉報受理
第七條?舉報受理范圍應包括定點醫療機構和定點零售藥店及工作人員、參保人員、醫保經辦機構及工作人員、其他人員欺詐騙保行為。具體包括以下情形：
（一）涉及定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為
1.虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；
2.為參保人員提供虛假發票的；
3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；
4.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的；
5.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；
6.掛名住院的；
7.串換藥品、耗材、診療項目等騙取醫療保障基金的；
8.定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為
1.盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買化妝品、生活用品等非醫療物品的；
2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的；
3.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；
4.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的；
5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。
（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為
1.偽造假醫療服務票據，騙取醫療保障基金的；
2.將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的；
3.非法使用醫療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；
4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。
（四）涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為
1.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；
2.違反規定支付醫療保障基金的；
3.涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。
（五）其他欺詐騙保的行為。
第八條?不予受理欺詐騙保行為舉報的情形
（一）不屬于本辦法第七條規定的；
（二）無明確舉報對象或違法違規事實的；
（三）重復舉報的；
（四）舉報人舉報的主要事實、證據事先已被醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構掌握，或者已被新聞媒體披露的；
（五）其他不予受理的情形。
第九條?各級醫療保障行政部門應向社會公布舉報電話，擴充公共服務信息平臺、網站、郵件、電子郵箱、APP、來訪、信函等舉報渠道，方便舉報人舉報。
舉報人可通過一種或多種渠道進行舉報，可以直接向統籌地區醫療保障行政部門舉報，也可以向上級醫療保障行政部門舉報。
第十條?舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。
實名舉報是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯系方式的檢舉、揭發行為。
匿名舉報是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式，使醫療保障行政部門事后能夠確認其身份，兌現舉報獎勵。
第十一條?醫療保障行政部門受理當面舉報的，應當指定兩名以上專人在固定場所接待并做好筆錄，筆錄經舉報人確認無誤后簽字。無關人員不得接待、旁聽和詢問。舉報事項特別緊急或重大的，經征得舉報人同意可以錄音、錄像。
醫療保障行政部門受理電話舉報的，應當如實記錄，可根據需要進行錄音。
醫療保障行政部門受理其他書面舉報的，應當指定專人拆閱審核、分類登記和存檔管理。
第十二條?醫療保障行政部門對符合受理范圍的舉報案件，應在接到舉報后15個工作日內提出是否立案調查的意見。對不屬于受理范圍的實名舉報案件，應自接到舉報后15個工作日內告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。
?
第三章??舉報辦理
第十三條?醫療保障行政部門收到轄區內欺詐騙保行為舉報的，按有關規定組織調查。對涉及重大問題和緊急事項的舉報，應當立即向主管領導和上級醫療保障行政部門報告，并依法采取必要的應急措施進行處置。
第十四條?醫療保障行政部門收到屬于下級管轄的欺詐騙保行為舉報的，應當在5個工作日內完成移交，按程序移送舉報材料，限期報告辦理結果。上級醫療保障行政部門應當及時跟蹤轉辦事項的辦理情況。
第十五條?上級醫療保障行政部門發現下級對舉報案件處理確有錯誤的，應當責成重新處理，也可以直接處理。
第十六條?對屬于受理范圍的舉報案件，醫療保障行政部門應當自受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況復雜的，經單位負責人批準后，可以延長至3個月內辦結。特別重大案件，經單位集體研究后，可以適當延長，原則上不超過6個月。
第十七條?舉報人要求答復舉報辦理結果的，醫療保障行政部門應當及時將辦理結果反饋實名舉報人。舉報案件辦結后，舉報材料和調查記錄，應當按照保密和檔案管理有關規定，及時立卷歸檔。
?
第四章??舉報獎勵
第十八條?舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：
（一）舉報情況經查證屬實，造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失；
（二）舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障行政部門掌握；
（三）舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。
第十九條?舉報獎勵根據舉報證據與違法事實查證結果，分為以下兩個獎勵等級。
一級：提供被舉報方的詳細違法事實、線索及直接證據，舉報內容與違法事實完全相符。
二級：提供被舉報方的違法事實、線索及部分證據，舉報內容與違法事實基本相符。
第二十條?符合第十九條規定的舉報事項，且屬于醫療保障行政部門管轄范圍的，按照貨值金額或罰沒款金額、獎勵等級等因素綜合計算獎勵金額，每起案件的獎勵金額不超過10萬元。具體獎勵標準如下：
（一）舉報的違法行為涉及貨值金額或罰沒款金額的，屬一級獎勵的，按貨值金額或罰沒款金額的6%（含）給予獎勵；屬二級獎勵的，按貨值金額或罰沒款金額的4%（含）給予獎勵。獎金額度不足500元的，按500元給予獎勵。
（二）舉報的違法行為不涉及貨值金額或罰沒款金額的，但舉報事實屬實，可按完全屬實和基本屬實，分別給予800元和500元的獎勵。
（三）舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店內部人員或原內部人員的，或為定點醫療機構、定點零售藥店競爭機構及其工作人員，并提供可靠線索的，獎勵標準可在本條第（一）款的基礎上增加1個百分點；不涉及貨值金額或罰沒款金額的，在本條第（二）款的基礎上增加100元。
（四）市州醫保部門辦理的案件，每起舉報獎勵額度超過5萬元以上的，報省醫療保障局審核后，從省級獎勵資金中列支。
第二十一條?上級醫療保障行政部門受理的跨地區舉報案件，由兩個或兩個以上地區醫療保障行政部門分別調查處理的，相應地區醫療保障行政部門分別就涉及本地區域內醫療保障基金的舉報查實部分進行獎勵，獎金合計總額最高不得超過10萬元。
第二十二條?醫療保障行政部門應當在舉報案件結案后15個工作日內，確定獎勵對象和獎勵額度，并按有關規定審批后，通知舉報人領取獎金。
第二十三條?舉報人在接到通知后30個工作日內，本人持有效身份證件及銀行卡到指定地點辦理領取獎金相關事宜。舉報人無法或不能親自領取的，可委托代理人代為領取。代理人必須出具舉報人簽字的書面委托書、舉報人和代理人有效身份證件的原件、復印件到指定地點辦理領取獎金相關事宜。
舉報人逾期未領取獎金的，視為自動放棄。
第二十四條?兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象；聯名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協商分配。
第二十五條?省市州醫療保障行政部門支付舉報獎金時，應當嚴格審核，防止騙取冒領。
?
第五章??有關責任
第二十六條?醫療保障行政部門應當依法保護舉報人、被舉報人的合法權益，遵守下列工作準則：
（一）與舉報內容或者舉報人、被舉報對象有利害關系的，應當回避；
（二）舉報辦理過程中，應當嚴格遵守國家保密規定，并建立健全崗位責任機制，不得私自摘抄、復制、扣押、銷毀舉報材料；
（三）嚴禁泄露舉報人姓名、單位、住址、聯系方式等信息；
（四）不得向被調查單位和被調查人出示舉報材料；
（五）不得對匿名舉報材料進行筆跡鑒定；
（六）嚴禁與無關人員談論舉報情況；
（七）宣傳報道和獎勵舉報人員，除征得舉報人同意外，不得公開舉報人姓名和單位等相關信息。
第二十七條?醫療保障行政部門及工作人員在欺詐騙保行為的舉報管理工作中，濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊或者推諉、敷衍、拖延，造成較大影響的，依法承擔相應責任。
第二十八條?舉報受理人員應當向舉報人說明誣告行為應當承擔的法律責任。舉報人反映的情況及所提供的材料應當客觀真實，不得誣告陷害他人。惡意舉報、編造違法事實的，依法承擔相應責任。
第二十九條?醫療保障行政部門應當鼓勵舉報人對違反醫療保障相關法律、法規，危害醫療保障基金安全的行為進行舉報。舉報人合法權益依法受到保護，任何單位和個人不得以任何借口阻攔、壓制和打擊報復舉報人。
?
第六章???附則
第三十條?本辦法由青海省醫療保障局、青海省財政廳負責解釋，自印發之日起施行。原《青海省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（青醫保局發〔2019〕10號）廢止。