為加強醫療保障領域信用管理，建立健全基金監管長效機制，保障醫療保障基金安全，根據《江蘇省醫療保障定點醫藥機構失信行為懲戒暫行辦法》（蘇醫保規〔2019〕2號）、《泰州市公共信用信息條例》有關規定，結合我市實際，市醫療保障局起草了《泰州市醫療保障定點醫藥機構信用管理暫行辦法》。現將《泰州市醫療保障定點醫藥機構信用管理暫行辦法（征求意見稿）》全文在網上公布，廣泛征求社會大眾意見建議。您可在2020年4月23日之前將意見或建議通過郵寄信件、傳真或者發送電子郵件的方式提交。
泰州市醫療保障定點醫藥機構信用管理暫行辦法
（征求意見稿）
第一章 總則
第一條?為保障醫療保障基金安全，規范醫療保障領域信用管理工作，構建守信激勵和失信懲戒機制，根據《江蘇省醫療保障定點醫藥機構失信行為懲戒暫行辦法》（蘇醫保規〔2019〕2號）、《泰州市公共信用信息條例》有關規定，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 本市行政區域內定點醫藥機構醫療保障領域的信用承諾、歸集、評價、獎懲、共享、修復和監督管理適用本辦法。
第三條 按照屬地管理原則，各級醫療保障行政部門，負責組織領導本行政區域內定點醫藥機構醫療保障領域信用管理工作，建立統一的信用信息歸集制度和信用檔案。
各級醫療保障行政部門可授權醫療保障經辦機構承擔具體事務，也可委托經征信業監督管理部門許可或備案的第三方信用服務機構開展信用評價工作。
各級社會信用體系建設領導小組辦公室負責對本行政區域內醫療保障領域定點醫藥機構信用管理工作進行指導和監督，提供信息發布平臺，實現政府部門和企業信用信息的交換和共享。
第四條 定點醫藥機構應當自覺遵守國家醫療保障相關法律、法規及規章，加強管理，誠信經營，履行社會責任，提供安全、優質的醫療保障服務。
定點醫藥機構應當按照本辦法及有關規定，向醫療保障部門及其委托的機構如實提供相應的數據和資料，配合開展信用評價工作。
第五條 信用管理工作遵循承諾在先、依法歸集、客觀公正、公開透明、動態管理、共建共享的原則，維護定點醫藥機構的合法權益，不得損害國家和社會公共利益。
第六條?建立健全定點醫藥機構信用信息數據庫，整合醫療保障領域各種信用信息資源，實現定點醫藥機構信用信息的電子化采集、記錄、存儲和應用。
第二章 信用承諾
第七條?信用承諾是指定點醫藥機構應通過醫療保障專業培訓，知曉醫療保障相關法律、法規、規定和協議后，以規范形式向社會作出公開承諾，自我約束、誠信合規，失信后將按承諾接受約束和懲戒。信用承諾將納入定點醫藥機構的信用檔案，通過同級公共信用平臺進行公示，接受社會監督。
第八條?信用承諾主要內容包括：
（一）定點醫藥機構遵守國家和地方醫療保障相關法律、法規、規章和協議規定。
（二）發生失信行為，依照相關條款給予約束和懲戒，并依法依規承擔相應責任。
（三）自覺接受政府、社會公眾、新聞輿論的監督，積極履行社會責任。
（四）承諾內容向社會公開。
第三章 信息歸集
第九條?定點醫藥機構醫療保障領域信用信息包括：
（一）定點醫藥機構的法定名稱、統一社會信用代碼/注冊號/組織機構代碼。
(二）定點醫藥機構遵守國家和地方醫療保障相關法律、法規、規章、政策規定和協議履約的相關信息。
(三）定點醫藥機構違反醫療保障有關法律、法規、規章或服務協議等，受到縣級以上醫療保障部門處理的失信信息，以及經有關部門認定的與醫療保障相關的其他失信信息。
(四)自覺接受政府、社會公眾、新聞輿論的監督，積極履行社會責任的相關信息。
第十條?建立失信行為舉報獎勵制度。鼓勵社會各界對定點醫藥機構的失信行為予以舉報，參照《泰州市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行實施辦法》（泰醫保發〔2019〕6號）對舉報人實行獎勵制度，保護舉報人的合法權益。
第十一條?各級醫療保障行政部門及其授權機構依據司法處理、行政處理、協議處理和日常管理等情況，歸集信用評價的相關信息；定點醫藥機構應如實提供信用評價有關信息。
第十二條?醫療保障部門對定點醫藥機構的信用信息進行認定、采集、審核、更新。
第四章?信用評價
第十四條 定點醫藥機構信用評價以自然年度為周期，實行積分制管理。信用等級評定每年一次，信用等級評定工作在次年3月底前完成。
第十五條?根據定點醫藥機構的自身特點以及提供醫療保障服務的能力，將定點醫藥機構分成兩類進行評價：
一類：各類定點醫院、長期護理險定點機構、社區衛生服務中心、專科疾病防治機構；
二類：定點零售藥房、診所、醫務室、門診部、社區衛生服務站、村衛生室（所）等定點機構。
第十六條 在信用管理周期內，對定點醫藥機構的醫療保障領域失信行為、守信行為分別進行扣分、加分累計考評。每個記分周期初始分值為100分。具體扣分、加分情形及分值見附表。
第十七條 定點醫藥機構信用等級根據信用積分劃分為信用很好（AA級）、信用好（A級）、信用一般（B級）、信用差（C級）、信用很差（D級）四個等級。
信用積分在100分（含）以上的，評定為信用很好（AA級）；信用積分在90（含）-100分的，評定為信用好（A級）；信用積分在80（含）-90分的，評定為信用一般（B級）；信用積分在60（含）-80分的，評定為信用差（C級）；信用積分在60以下的，評定為信用很差（D級）。
第十七條 醫療保障部門對定點醫藥機構的評價結果通過法制審核后進行公示，公示期為5個工作日。定點醫藥機構對評價結果有異議的應在公示期內提出書面申訴，說明理由并提供相關證明材料。醫療保障部門應按規定對申訴進行調查核實，并于15個工作日內給予回復。
第十八條 醫療保障行政部門應將信用評價結果形成信用報告并記入信用檔案，向社會公布，接受社會監督。
第五章 信用獎懲
第十九條 各級醫療保障部門根據信用等級評定情況，對不同信用等級的定點醫藥機構進行分類管理。
第二十條 對評為信用很好（AA級）的定點醫藥機構按下列規定進行管理：
（一）降低日常檢查頻次，以專項檢查為主開展監督檢查；
（二）對定點醫藥機構進行表彰和新聞媒體宣傳；
（三）根據基金運行情況，可適當提高總控指標；
（四）開通“綠色通道”，在醫療保障業務辦理方面提供優先服務。
第二十一條 對評為信用好（A級）的定點醫藥機構按下列規定進行管理：
（一）采取日常檢查和專項檢查相結合的方式開展監督檢查；
（二）擇優選擇守信定點醫藥機構，通過媒體向社會宣傳。
第二十二條 對評為信用一般（B級）的定點醫藥機構按下列規定進行管理：
（一）采取日常檢查、定期檢查和專項檢查相結合的方式開展監督檢查，加強醫療保障服務協議管理；
（二）對定點醫藥機構進行信用提醒。
第二十三條 對評為信用差（C級）的定點醫藥機構納入一般失信名單，按下列規定進行管理：
（一）在同級公共信用平臺向社會公開，公示期1年；
（二）對定點醫藥機構進行信用提醒、約談，督促其進行整改；
（三）列入重點監管對象，加大監管頻次；
（四）法律法規規定的其他懲戒方式。
第二十五條 對評為信用很差（D級）的定點醫藥機構納入嚴重失信名單，按下列規定進行管理：
（一）在同級公共信用平臺向社會公開，公示期3年；
（二）對定點醫藥機構進行信用提醒、約談，強化對醫保醫師、藥師等重點從業人員的管理；
（三）未被解除協議的，列入重點監管對象，加大監管頻次；
（四）向行業主管部門及相關紀檢監察、組織人事部門通報；
（五）根據基金運行情況及定點醫藥機構自身情況適當降低總控指標；
（六）法律法規規定的其他懲戒方式。
第二十六條 嚴重失信定點醫藥機構，欺詐騙保情節嚴重、性質惡劣，造成醫療保障基金重大損失的，列為“失信聯合懲戒對象”，推送至同級公共信用平臺實施聯合懲戒。
第二十七條 被列為“失信聯合懲戒對象”的定點醫藥機構，解除醫療保障服務協議，同時3年內不得申請醫療保障定點資格，其法定代表人或主要負責人、實際控制人等3年內不得從事醫療保障定點管理活動。
第六章 信用共享
第二十八條 信用等級評價公示期滿后，醫療保障部門在7個工作日內向同級公共信用平臺進行信息推送，推送字段為：定點醫藥機構法定名稱、統一社會信用代碼/注冊號/組織機構代碼、信用等級、文號。
第二十九條 醫療保障行政部門應當加強與發改、公安、財政、人社、衛健、市場監管、稅務等部門和單位聯系，加快推進信用信息系統的互聯互通，建立信用信息共享機制，強化信用聯合懲戒。
第七章 信用修復
第三十條?建立信用修復制度，引導和督促失信定點醫藥機構積極主動改正醫療保障失信行為，消除不良影響，重塑主體信用。
第三十一條?一般失信定點醫藥機構在公示三個月以后，嚴重失信定點醫藥機構在公示六個月以后，符合下列情形之一的，可按照規定程序實施信用修復：
（一）非因主觀原因故意發生失信行為的，已整改到位且在整改期內未發生失信行為的，可取消公示但數據庫內予以保留記錄，保留記錄時間同有效期;
（二）已按規定全面履行義務或完成整改，失信行為的不良社會影響已基本消除，且在其后6個月內再未發生失信行為的，可在公示有效期內備注整改結果;
（三）有認可的其他重大悔改表現，并已采取有效措施防止再次發生嚴重失信行為的,建立信用管理制度并承諾不再失信。
第三十二條 失信定點醫藥機構向醫療保障部門提出書面信用修復申請后，醫療保障部門應在10個工作日內提出書面信用修復意見，并將信用修復信息推送至同級公共信用系統。信用修復后，原始失信信息應當轉為檔案保存。
第八章?監督管理
第三十三條 各級醫療保障部門應當建立責任追究機制，對徇私舞弊、玩忽職守、濫用職權、篡改信息的工作人員，視情節輕重程度予以相應處理。
第九章?附 ?則
第三十四條?本辦法所稱醫療保障基金，是指職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、長期護理(照護)保險、醫療救助等專項基金。大病保險、公務員醫療補助、企業補充醫療保險以及其他醫療保障資金的失信管理，參照本辦法執行。
第三十五條?定點醫藥機構信用信息有效期自信用等級評價公示期滿之日起計算。
第三十六條 本暫行辦法由泰州市醫療保障局負責解釋。
第三十七條 本暫行辦法自2020年3月1日起實施。