??? 2025年《政府工作報告》(以下簡稱《報告》)在“加大保障和改善民生力度，提升社會治理效能”部分，提出加強普惠性、基礎性、兜底性民生建設，穩定提高公共服務和社會保障水平，促進社會和諧穩定，不斷增強人民群眾獲得感幸福感安全感，再次強調實施健康優先發展戰略，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理。
???2025年是“十四五”收官之年，也是醫療保障制度成熟定型的關鍵時點，醫保各項重點改革進入系統集成、提質增效階段?！秷蟾妗分刑岢龅尼t療保障領域各項工作部署，是醫保改革和高質量發展的基本遵循和行動方針。對其中兩項具體工作任務的學習體會如下。
???《報告》中提出“健全基本醫療保險籌資和待遇調整機制”。籌資和待遇保障機制是醫保制度的基礎和核心。我國社會基本醫療保險，分為職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險兩類。由于制度建設歷史背景、人群收入來源特征等差異，這兩類形成了不同的籌資機制。從制度運行現狀分析，居民醫保實行定額繳費，保費由參保人繳費和各級財政補助兩部分構成，其中各級財政補助占總籌資的2/3左右。總體上不斷提高的籌資水平，有力地支撐了居民醫保制度的持續發展，即用較低的籌資提供了較高的保障。但居民醫保還存在地區間籌資負擔不平衡、內在動態增長機制不到位等問題，面臨經濟、財政新發展態勢，人口老齡化等挑戰，需要進一步研究建立與經濟社會發展水平和居民人均可支配收入掛鉤的籌資繳費機制，提升籌資繳費負擔的均衡性、長效化。
???研究顯示，我國基本醫療保險籌資保障比(效率)在不同體制類型國家中處于前列。2023年，職工醫保和居民醫保人均籌資分別為5535元和1022元，住院費用目錄內基金支付比例分別達到了84.6%和68.1%，實際報銷比分別達到了75.0%和61.0%?？傮w上，基本醫保待遇保障水平穩中有升，但地區間、制度間、住院和門診間仍存在差距。這一結果與經濟發展水平(繳費基數與就業狀況等)、籌資繳費政策(如費率)、人口結構(在職退休比、就醫服務需求等)、醫療衛生資源配置(服務能力與費用水平等)、就醫選擇等因素關聯，也與管理效率有關。
???在待遇保障機制上，住院保障水平總體達到了較為適度水平，但大病保障、普通門診保障還有較大提升空間，可著力在以下幾方面。第一，在保障基金安全的前提下，探索縮小住院與門診待遇差距。這是一項重大政策命題，對進一步提升醫療衛生資源和醫保基金使用效率，提升參保群眾獲得感，至為關鍵。第二，關注大病保障問題。按照基本醫?！氨；尽钡闹贫冗吔纾环矫姹M力對高額醫療費用提供基本保障;另一方面，通過多層次醫保支付體系建設，支持商業健康險、社會慈善、醫療互助等市場和社會力量，共同分擔疾病財務風險。第三，全面清理待遇政策中的“過度”現象，如違背保險法則的不設“封頂線”、接近100%的住院政策報銷比例等，以提升基本醫保制度的公平性和有效性。第四，按照呵護“小的”、照顧“老的”、保障“病的”、支持“新的”、擠掉“虛的”、打擊“假的”的政策指向，進一步提升基金使用效率，不斷提高待遇保障水平和保障質量。
???《報告》中提出“深化醫保支付方式改革，促進分級診療”。醫保支付方式改革是撬動“三醫”協同和治理的重要杠桿，而實現醫保基金安全有效、賦能醫療機構發展和醫藥產業創新、提高群眾保障受益是始終如一的改革目標。
???國家醫保局按照建立多元復合式支付方式、構建管用高效的支付機制的改革頂層設計，于2019年和2020年分別啟動按疾病診斷組(簡稱DRG)付費和按病種分值(簡稱DIP)付費，探索建立更加契合臨床服務和資源消耗特征，更加可比較、可衡量的付費方式。2024年，DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃順利收官。改革取得了積極成效，國家層面統一規范，各地因地制宜積極探索，改革過程理論與實踐雙向互動，關鍵技術持續優化，關鍵機制不斷健全，為后續深化改革奠定了堅實基礎。
???具體表現如下。一是成為實現醫?；鸢踩?、有效的重要杠桿和手段。區域總額預算提高了預算透明度，筑牢了基金收支平衡“底線”，同時形成了基金預算與醫療機構費用之間的調節系數。二是協同公立醫院高質量發展。推動醫療衛生資源合理配置，提高資源配置效率，以“結余留用、合理超支分擔”為激勵約束政策，鼓勵醫療機構開展精細化管理，合理管控物耗成本費用。醫療機構開始全面行動，探索建立院內醫保管理“MDT”，從組織管理到基礎數據質控、學科建設、醫院預算、成本管控、內部績效考核與收入分配等運行機制轉變，協同支付改革。三是設置基層病種，助力分級診療。各地按照不同等級醫療機構服務功能定位，設置本地基層病種，實行同病同價，引導高等級醫療機構減少對基層病種患者的收治，提高整體醫療資源配置效率，減少資源消耗。四是支持醫藥創新和中醫藥可持續發展。各地通過特例單議、除外機制等支持新藥耗、新技術。各地全面探索實施中醫優勢病種，支持中醫藥發展和傳承創新。五是健全醫保、醫療協商共治配套機制，用好協商溝通、特例單議機制，不斷提升結算清算效率，實施預付金制度，全面清理醫保應付未付費用，強化意見收集反饋，健全完善談判協商機制，建立醫保數據工作組等。六是賦能參保人保障受益。醫保支付方式改革推進服務同質化的同時，也引導醫療機構加強優勢學科建設、合理診療、管控成本，有利于控制醫藥費用的不合理快速增長，也有利于提高醫保基金使用效率，保障群眾受益。
???當然，深化醫保支付方式改革還面臨各地實施能力差異、醫療衛生資源配置結構優化、醫療機構全面協同、居民醫保籌資水平制約等困難。在進一步深化改革、提質增效上，還有很多任務。一是提升按病種付費實施質效。做好關鍵機制的落實實施，及時總結地方特色經驗，在國家層面規范基層病種和中醫優勢病種，探索DRG/DIP融合，尋找最佳病種單元等。二是全面推進多元復合支付方式。如門診支付方式改革、醫共體下的醫保支付方式改革等，旨在促進醫防融合、關口前移，助力“強基”工程和分級診療，協同醫共體發揮好醫保基金和健康“守門人”作用。三是實現按病種付費“全域化”，全面實現異地就醫按病種付費。四是數智化應用提高改革績效。利用大數據優勢，全面提高支付改革核心要素調整的科學性和時效性，建立與支付方式改革相對應的醫保智能審核和監管體系等。
???醫保支付方式改革專業性強、關系復雜，未來要在“三醫”協同發展和治理的框架下，逐步積累、不斷豐富理論和實踐，始終圍繞改革目標，打造具有中國特色、時代特征的現代化醫保支付體系。(ZGYB-2025.03)