一、起草背景
為確保2019年國務院政府工作報告和省政府工作報告任務要求落地落細落實，實現制度更加完善、保障更加公平、基金更可持續、管理更加規范、服務更加高效的基本目標，保障城鄉居民公平享有醫療健康權益、助力打贏脫貧攻堅戰、高水平全面建成小康社會，根據《國家醫療保障局 財政部關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2019〕30號）要求，省醫療保障局會同省財政廳研究制定了《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的實施方案》。
二、起草依據
1.《2019年國務院政府工作報告》：繼續提高城鄉居民基本醫保和大病保險保障水平，居民醫保人均財政補助標準增加30元，一半用于大病保險。降低并統一大病保險起付線，報銷比例由50%提高到60%，進一步減輕大病患者、困難群眾醫療負擔。
2.《2019年省政府工作報告》：提升大病保障精準度，設區市全部實現大病保險統籌、基本醫保制度縱向統一。將高血壓、糖尿病、肺結核等12種常見慢性病納入城鄉居民門診規定病種范圍，允許城鄉居民在藥店刷卡購買規定病種藥品，全面推進醫保慢性病藥品第三方配送服務。
3.《國家醫療保障局 財政部關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2019〕30號）
4.《國家醫保局、財政部、國務院扶貧辦關于印發《醫療保障扶貧三年行動實施方案(2018-2020年)》的通知》（醫保發〔2018〕18號）:到2020年，農村貧困人口全部納入基本醫保、大病保險、醫療救助范圍，實現農村貧困人口制度全覆蓋，基本醫保、大病保險、醫療救助覆蓋率分別達到100%。大病保險加大傾斜力度，農村貧困人口大病保險起付線降低50%、支付比例提高5個百分點。
5.《浙江省人民政府辦公廳關于深入推進城鄉居民基本醫療保險制度建設的若干意見》（浙政辦發〔2016〕134號）
6.《浙江省醫療保障局? 浙江省衛生健康委員會? 浙江省市場監督管理局? 浙江省藥品監督管理局關于建立健全城鄉居民醫保慢性病門診保障制度的指導意見》（浙醫保聯發〔2019〕7號）：2019年，建立全省統一的城鄉居民醫保慢性病門診保障制度，慢性病病種數量不少于12種。城鄉居民參保人員可憑定點醫療機構外配處方或互聯網醫院電子處方到參保所在統籌區指定的醫保定點零售藥店刷卡購買慢性病病種相關藥品。全面建立和運行醫保慢性病藥品第三方配送服務機制。
7.《浙江省醫療保障局 浙江省民政廳 浙江省財政廳關于進一步加強醫療救助工作的指導意見》（浙醫保聯發〔2019〕10號）：醫療救助對象主要包括：特困供養人員；最低生活保障家庭成員；最低生活保障邊緣家庭成員；納入低保、低邊的因病致貧等對象和縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。特困供養人員基本醫療費用給予全額解決；最低生活保障家庭成員住院自負合規醫療費用救助比例不低于70%；最低生活保障邊緣家庭成員住院自負合規醫療費用救助比例不低于60%；因病致貧人員和當地政府規定的其他救助對象住院自負合規醫療費用救助比例不低于50%。
8.《浙江省人力資源和社會保障廳等5部門關于進一步完善大病保險制度的通知》（浙人社發〔2017〕135號）：提高籌資標準和個人繳費比例。大病保險人均最低籌資標準不低于40元。合規醫療費用是指在一個結算年度內，參保人員發生的住院和規定（特殊）病種門診費用中按規定需由個人支付的自理、自付費用，以及使用浙江省大病保險特殊藥品的費用。
9.《浙江省人力資源和社會保障廳浙江省財政廳中國保險監督管理委員會浙江監管局關于印發《浙江省大病保險招投標管理指引（暫行）》的函》（浙人社函〔2015〕30號）：政府購買服務與激勵考核相結合模式，商業保險公司不參與基金盈虧分擔，基金作為商業保險公司非保險業務收入。根據不同統籌地區參保人員規模和商業保險公司提供服務內容等情況，合理確定服務費標準，服務費作為商業保險公司的經營收入。為提升商業保險公司服務質量，合理控制醫療費用支出，對商業保險公司實行盈虧考核，考核結果與服務費支付和獎勵相掛鉤，服務費用和獎勵資金由各級財政承擔，不在基本醫療保險基金中列支。
三、主要內容
《實施方案》分8個章節，對照醫保發〔2019〕30號文件，分別安排了籌資標準、待遇水平、制度統一、大病政策、扶貧政策、統籌層次、經辦服務、領導責任等內容。
（一）科學確定籌資標準。按照國家要求，1.居民人均財政補助標準新增30元，在2018年510元基礎上達到每人每年不低于540元。2.居民個人繳費新增30元，按照浙政辦發〔2016〕134號文件，原則上個人繳費、財政補助比是1:2。3.居民新增財政補助一半（15元）用于大病保險，2019年大病保險人均最低籌資標準在2018年不低于40元的基礎上增加15元，達到不低于55元。4.各級財政要將居民醫保財政補助納入年度預算，按規定足額安排財政補助資金，及時撥付到位。省級財政繼續按照二類六檔轉移支付系數落實對各地的補助。5.持居住證參加居民醫保的，個人按當地居民相同標準繳費，各級財政按照當地居民相同標準給予補助。6.居民醫保費征繳尚有部分市縣未移交稅務部門，按要求在2019年底前完成。
（二）穩步提升待遇水平。按照國家要求，以設區市為單位，1.合理確定居民醫保門診、住院和大病保險起付線、統籌基金支付比例、最高支付限額。2.鞏固居民醫保住院待遇，提高門診待遇，按照浙政辦發〔2016〕134號文件，縣域內定點醫療機構政策范圍內住院支付比例保持在75%左右，門診支付比例保持在50%左右，逐步縮小個人醫療費用政策范圍內支付比例與實際支付比例間差距。3.完善居民醫保門診統籌，居民慢性病門診保障制度按照浙醫保聯發〔2019〕7號執行。4.降低并統一大病保險起付線，原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%確定。5.大病保險合規醫療費用最低支付比例原則上不低于60%。合規醫療費用定義按照浙人社發〔2017〕135號文件執行，增加慢性病作為規定病種的一種。
（三）全面實現制度統一。以設區市為單位，全面實現城鄉居民基本醫保制度縱向統一。1.尚未實現的設區市，要在2019年底前出臺具體方案。2.按照國家和省里要求，深化居民醫保“七統一”，在此基礎上，按照國家醫保信息化工作部署，統一建設全省“智慧醫保”信息系統。3.鞏固城鄉居民醫保覆蓋面，確保戶籍人口參保率不低于現有水平。重點推進各類特殊群體參保擴面，完善參保登記、繳費及轉移接續辦法。
（四）完善規范大病保險。以設區市為單位，1.統一大病保險制度體系、籌資標準、待遇水平、承辦機構、資金管理、基金核算，大病保險基金實現市級統收統支。2.除杭州外，各設區市均委托商保公司承辦大病保險，要完善風險分擔和考核激勵機制。按照浙人社函〔2015〕30號文件要求，選擇委托分擔和政府購買服務兩種模式，分別合理確定商保公司盈虧率、服務費標準。3.規范大病保險信息共享機制，明確商保公司數據使用權限，提高數據運行統計監測分析能力。4.按照國家要求，2019年8月底前，各地要與商保公司協商調整合同，2019年底前按新要求落實到位。
（五）落實精準扶貧任務。1.按照《醫療保障扶貧三年行動實施方案（2018-2020年）》，解決“兩不愁、三保障”中醫療保障薄弱環節，發揮多層次醫療保障功能，按照現有支付范圍和既定標準保障到位，提高貧困人口醫療保障受益水平。2.按照《醫療保障扶貧三年行動實施方案（2018-2020年）》，貧困人口基本醫保、大病保險覆蓋率分別達到100%，醫療救助實現應救盡救。貧困人口按照浙醫保聯發〔2019〕10號醫療救助對象范圍確定。3.按照國家要求，貧困人口大病保險起付線降低50%，大病保險合規醫療費用支付比例提高5個百分點。4.年度醫療救助限額內，貧困人口政策范圍內個人自付住院醫療費用救助比例按照浙醫保聯發〔2019〕10號規定執行。按照國家要求健全醫保扶貧管理機制。
（六）全面做實市級統籌。以設區市為單位，2019年底前縱向統一制度框架。1.實現經辦服務統一。建立健全全省統一的經辦服務管理標準，強化市縣經辦政策執行和公共服務職責。2.實現信息系統統一。按照國家要求，推進市級統一聯網、直接結算。3.實現協議管理統一。執行全省統一的定點醫藥機構醫保協議管理文本，市級統一確定定點醫療機構和定點零售藥店。理順行政監管和經辦機構協議管理關系。從2020年起，按照“全市制度統一、預算統籌編制、基金分級管理”的思路，用三年時間分步全面做實城鄉居民醫保市級統籌。
（七）持續改進經辦服務。1.打造全國醫保辦事最便捷省份，省市縣三級實現醫保辦事11個大項34個子項“最多跑一次”改革標準全部領跑全國。全面實施基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式結算”。2.所有設區市納入長三角一體化異地就醫門診醫保直接結算，實現省內異地就醫統籌區域全覆蓋。將跨省異地就醫全面納入就醫地協議管理和智能監控范圍。開通城鄉居民醫保異地長期居住人員門診異地刷卡直接結算。3.按照國家要求，落實醫保基金監管責任，規范行政執法辦案程序，健全監督舉報、智能監控、誠信管理、責任追究，構建基金監管長效機制。4.加強醫保基礎管理工作，完善制度和基金運行統計分析，健全風險預警與化解機制。
（八）壓實組織領導責任。1.各級醫保、財政部門要將城鄉居民基本醫療保障工作納入2019年下半年重點工作，確保落地見效。2.各市醫保、財政部門要組織縣市按月自查進展，向社會做好政策解讀和宣傳。3.省醫保局將對照國家局調度工作安排，建立臺賬按季度匯總通報，建立健全重大事項逐級報告制度。