??? 為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）精神，進一步完善我市醫療保障制度體系，有序推進醫保省級統籌，做好職工和城鄉居民的分類保障，根據省局統一工作部署，結合我市實際，我局草擬了《江門市職工和城鄉居民基本醫療保險分類保障實施方案（征求意見稿）》（詳見附件），現向社會公開征求意見，歡迎和感謝社會各界人士提出意見和建議。
??? 公開征求意見時間：2020年6月9日至2020年6月22日
??? 傳真：0750-3992990
??? 電子郵箱：jm3992979@163.com
??? 來函請寄：江門市堤東路93號二樓江門市醫療保障局，并注明“江門市職工和城鄉居民基本醫療保險分類保障實施方案征求意見”
??? 郵政編碼：529051
??? 附件：江門市職工和城鄉居民基本醫療保險分類保障實施方案（征求意見稿）
江門市醫療保障局
2020年6月9日
江門市職工和城鄉居民基本醫療保險
分類保障實施方案
（征求意見稿）
??? 一、總體要求
??? 按照“職工和城鄉居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算”以及“盡力而為、量力而行，實事求是確定保障范圍和標準”等改革目標、原則制定具體實施方案。
??? 二、主要任務
??? （一）制度框架
??? 1.基本醫療保險制度。江門市基本醫療保險制度由職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）構成。
??? （1）職工醫保。職工醫保制度包括住院統籌、特定病種門診補助、普通門診統籌、大病保險等待遇，并設置個人賬戶。參加職工醫保的人群范圍包括：一是本市行政區域內所有企業、國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位和有雇工的個體工商戶（含中央、省和其他外地駐本市單位，以下簡稱用人單位）及其所屬全部員工（含有雇工的個體工商戶業主，以下簡稱職工），以及其達到法定退休年齡或退休的人員（以下簡稱職工退休人員）；二是在本市領取失業保險金期間的失業人員（以下簡稱失業人員）；三是本市戶籍的靈活就業人員以及未在用人單位以職工身份參加基本醫療保險的本市戶籍的非全日制從業人員（以下簡稱靈活就業人員）；四是在本市注冊登記的無雇工的個體工商戶（以下簡稱無雇工的個體工商戶）。
??? （2）居民醫保。居民醫保包括住院統籌、特定病種門診補助、普通門診統籌、大病保險等待遇。參加居民醫保的人群范圍包括：一是本市戶籍的未就業城鄉居民；二是非本市戶籍的本市各類全日制普通高等院校（含高職、民辦高校、獨立學院）本專科學生和研究生（含港、澳、臺、華僑學生）、中職技校（含民辦中職技校）和中、小學接受全日制教育的學生，以及幼兒園、托兒所兒童；三是在本市參加社會保險的異地務工人員的學齡前子女（含新生兒）；四是持我市居民居住證（含港澳臺居民居住證）的人員。
??? 2.大病保險制度。江門市大病保險通過引入市場機制，在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障。大病保險按照市級統籌的原則，實行籌資標準、待遇水平、招標方式、保險賠付、資金管理“五統一”。大病保險保障對象為我市職工醫保和居民醫保參保人員，分別建立職工醫保大病保險和居民醫保大病保險，由市政府統一委托市社保（醫保）經辦機構為全市參保人集體向承辦大病保險商業保險機構投保，大病保險結算與基本醫療保險結算同步，并采用“一單式”結算。大病保險資金主要用于支付大病保險規定的費用，其中，居民醫保大病保險資金按年度決算報表中的城鄉居民基本醫療保險基金收支表城鄉醫保基金個人繳費和財政補助的收入之和乘以大病保險保費籌資比例計算；職工醫保大病保險資金按年度決算報表中的城鎮職工基本醫療保險基金收支表職工醫保基金個人繳費和單位繳費的收入之和乘以大病保險保費籌資比例計算。大病保險盈利與風險管理（含大病保險運營盈余和虧損處理）按職工醫保、居民醫保分別計算。上述調整內容對我市大病保險承保服務合同有調整的，按承保服務合同的規定，由原服務合同簽訂方以簽訂補充協議的方式明確雙方的權利和義務。
??? 【說明：3.地方補充醫療保險制度（選擇性填寫）。江門市保持現行的基本醫療保險制度和大病保險制度不變，暫不建立地方補充醫療保險，待省級統籌方案正式實施后，再根據要求和實際進行調整，保障參保人員省級統籌后待遇水平不降低。】
??? （二）參保繳費
??? 1.職工醫保繳費政策。
??? （1）職工醫保繳費主體。職工參加職工醫保由用人單位和個人共同繳費；失業人員參加職工醫保的費用從失業保險基金中支付；靈活就業人員和無雇工的個體工商戶參加職工醫保費用由個人全額負擔。
??? （2）職工醫保繳費標準。職工醫保繳費標準按繳費基數乘以繳費費率計算月繳費金額，具體標準如下：
??? 繳費基數。參加職工醫保的用人單位以應當參加醫療保險的職工的繳費工資之和為繳費基數、職工以本人工資為繳費基數。參保職工本人工資超過我市職工月平均工資300％以上部分不計征；低于最低繳費基數的，按最低繳費基數計征。最低繳費基數按我市上上年度公布的城鎮非私營單位就業人員平均工資和城鎮私營單位就業人員平均工資加權計算的全口徑城鎮單位就業人員平均工資（簡稱職工月平均工資）的60%確定（即與我市企業養老保險最低繳費基數保持一致），2021年按3854元執行（我市2019年度城鎮非私營單位就業人員平均工資和城鎮私營單位就業人員平均工資加權計算的全口徑城鎮單位就業人員月平均工資6424元×60%,以公布數為準），最高繳費基數為19272元（6424元×300%）。失業人員以職工月平均工資（6424元）為繳費基數。
??? 繳費費率。用人單位職工繳費費率合計為8.0%，其中用人單位基本醫療保險費率為5.5%，生育保險為0.5%，職工個人為2.0%。失業人員、靈活就業人員和無雇工的個體工商戶達到法定退休年齡前，繳費費率為7.5%；失業人員、靈活就業人員和無雇工的個體工商戶達到法定退休年齡后，繳費費率為5.5%。
??? （3）最低繳費年限。參加職工醫保的參保人，計算累計繳費年限，其累計繳費年限（含視同繳費年限，下同）達到最低累計繳費年限（符合關系轉移條件的參保職工需同時在我市實際累計繳費年限滿10年）并退休的，可終身享受待遇。符合國家和省規定的退役軍人服現役年限視同職工基本醫療保險繳費年限，與入伍前和退出現役后參加職工基本醫療保險的繳費年限合并計算。
???? 2018年1月1日前參加過我市職工醫保的參保人，達到法定退休年齡后可終身享受待遇的最低累計繳費年限為20年；2018年1月1日后（含1月1日）在我市首次參加職工醫保的參保人，最低累計繳費年限為25年；2021年1月1日后（含1月1日）在我市首次參加職工醫保的參保人，最低累計繳費年限按照省級統籌方案的規定執行。
??? 2.城鄉居民醫保繳費政策。
??? （1）居民醫保繳費主體。城鄉居民參保人參加居民醫保，實行個人繳費和政府財政補助相結合；本市戶籍的特困供養人員、最低生活保障對象、建檔立卡貧困人員、低收入家庭成員、重度殘疾人、精神和智力殘疾人、困境兒童、困難轉復退軍人等優撫對象等困難城鄉居民參加我市居民醫保給予全額補助，個人免繳費。
??? （2）居民醫保繳費標準。居民醫保個人繳費實行定額繳費機制，在提高我市居民醫保待遇標準的基礎上，逐步提高個人繳費標準，并與財政補助調整幅度相適應。其中2021年個人繳費標準調整為每人每年366元（比2020年個人繳費標準336元提高30元，與財政補助增幅同步）。當國家和省規定的個人繳費標準高于我市規定的標準時，按國家和省規定執行。參加居民醫保的參保人，不計算累計繳費年限。
??? 3.規范參保繳費管理。
??? 以自然年度（每年1月1日至12月31日）為一個基本醫療保險年度。
??? （1）職工醫保繳費方式。參加職工醫保的用人單位和職工、失業人員（失業人員由當地社保（醫保）經辦機構逐月托收并按時向稅務部門支付）、靈活就業人員（在戶籍所在地參加職工醫保）、無雇工的個體工商戶（在工商營業執照上登記的經營場所所在地參加職工醫保）向屬地稅務部門逐月進行申報和繳費。用人單位和職工從繳費次月1日起享受待遇，失業人員從申請領取失業保險金之日的當月1日起享受待遇，靈活就業人員、無雇工的個體工商戶從繳費的3個月后（即第4個月1日起）按規定享受待遇（個人賬戶根據繳費或補繳情況逐月劃入）。參加職工醫保的參保人從停止繳費次月1日起停止享受待遇。
???（2）居民醫保繳費方式。居民醫保參保人每年12月31日前，分別向戶籍、學校所在地或異地務工人員參保所在地指定的征收服務機構一次性繳納下一年度全年的醫療保險費（具體繳費時間為每年9月1日至12月31日集中參保繳費），新年度中途不退費，并享受繳費對應年度的待遇。新生兒從出生次月1日起，6個月內參加居民醫保的，從其出生之日起享受待遇，但新生兒享受跨年待遇的，應同時繳納兩年的基本醫療保險費；6個月后參加居民醫保的，從參保繳費成功次月1日起享受待遇。
本市戶籍和在本市參保異地務工人員的新生兒、當年本市新入學或轉學的非本市戶籍在校生、當年本市戶籍就業轉失業人員（含跨年按規定領取完失業保險金人員）、當年本市戶籍職工退休人員、當年本市戶籍退伍軍人、刑釋人員和戶籍新遷入人員、未參保的本市戶籍困難城鄉居民、持有我市居住證（含港澳臺居民居住證）的人員等特定城鄉居民，可年度內中途參加居民醫保，并按規定的全年繳費標準繳費，從參保繳費成功次月1日起享受待遇。
??? （三）待遇政策
??? 1.住院待遇支付政策。
??? （1）職工醫保住院統籌待遇。
??? 住院基金支付比例。住院基金支付比例分別為一級及以下定點醫療機構93%，二級定點醫療機構90%，三級定點醫療機構83%，非定點醫療機構64%。職工退休人員在上述住院基金支付比例基礎上提高3個百分點。
???? 起付標準。起付標準分別為一級及以下定點醫療機構500元，二級定點醫療機構600元，三級定點醫療機構900元，非定點醫療機構1500元。在二、三級定點醫療機構住院的參保人向家庭病床定點醫療機構轉診并建立家庭病床的，不設起付標準。職工退休人員在上述起付標準的基礎上降低100元。
???? 年度最高支付限額。基金對職工醫保參保人在基本醫療保險年度內累計最高支付限額為60萬元。
??? （2）居民醫保住院統籌待遇。
??? ?住院基金支付比例。住院基金支付比例分別為一級及以下定點醫療機構85%，二級定點醫療機構80%，三級定點醫療機構65%，非定點醫療機構40%。
???? 起付標準。起付標準分別為一級及以下定點醫療機構500元，二級定點醫療機構600元，三級定點醫療機構900元，非定點醫療機構1500元。在二、三級定點醫療機構住院的參保人向家庭病床定點醫療機構轉診并建立家庭病床的，不設起付標準。
???? 年度最高支付限額。基金對居民醫保參保人在基本醫療保險年度內累計最高支付限額為30萬元。
???? 參加居民醫保的特困供養人員住院可以享受零起付標準，在一級及以下定點醫療機構住院，基金支付比例提高10個百分點。
???? 2.普通門診待遇支付政策。
??? （1）職工醫保普通門診統籌待遇。職工醫保參保人在選定一家基層定點醫療機構的基礎上，可再選擇1家非基層定點醫療機構作為其普通門診就醫的定點醫療機構（簡稱其他選定醫療機構）。參加職工醫保的參保人增加門診選點后，基層選定醫療機構基金支付比例為70%；經基層選定醫療機構轉診后30日內在其他選定醫療機構就醫的，基金支付比例為60%；未經轉診直接到其他選定醫療機構就醫的，基金支付比例為50%；最高支付限額按基層選定醫療機構和其他選定醫療機構兩個限額分別享受待遇，基層選定醫療機構和其他選定醫療機構每人每月最高支付限額為50元和40元，當月累計未達到最高支付限額，可結轉到下月使用；當年累計未達到最高支付限額，不能跨年度使用。
??? （2）居民醫保普通門診統籌待遇。參保人在選定的基層定點醫療機構普通門診就醫，基金支付比例為70%，累計每人每年支付最高限額為360元。當年累計未達到最高支付限額，不能結轉下年度使用。
??? 3.特定病種門診補助待遇。（詳見附表）
??? 4.職工醫保個人賬戶政策。按省級統籌實施方案的規定，合理調整職工醫保個人賬戶劃入比例。從2021年1月1日起，在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶，退休人員（原不享受個人賬戶待遇的退休人員除外）個人賬戶資金由職工醫保統籌基金劃撥，每月標準為2020年12月江門市退休人員個人賬戶劃入金額。
??? 5.大病保險支付政策。
??? （1）職工醫保大病保險。
??? 賠付范圍。大病保險資金用于支付參保人患大病發生高額醫療費用情況下，需個人負擔的符合基本醫療保險政策范圍內的醫療費用（下稱范圍內醫療費用），即在社保年度內，參保人住院（含納入住院標準結算的特定病種，下同）基本醫療保險住院統籌最高支付限額以下的累計自付費用（不含自費和起付標準以內的費用）和基本醫療保險住院統籌最高支付限額以上的范圍內醫療費用（兩項費用以下簡稱自付醫療費用）。大病保險基本用藥范圍、診療項目支付范圍、醫療服務設施支付范圍、定點服務機構管理、參保人就醫管理、待遇支付（含先行支付）管理等辦法統一按我市基本醫療保險相關規定執行。
??? 起賠標準。參保人個人年度累計自付部分的住院醫療費用達到起賠標準后，納入大病保險保障范圍。大病保險的起賠標準原則上按照城鄉居民人均可支配收入的50%確定。2021年-2022年大病保險起賠標準為5000元。2023年1月1日起，新大病保險周期按省級統籌方案規定的標準進行調整。
保障水平。大病保險年度內累計最高賠付限額為 24萬元。大病保險具體賠付辦法如下：
??? 參保人超過起賠標準以上、20 萬元（含 20 萬元）以內的年度累計自付醫療費用（不含起付標準以內的費用，下同），由大病保險賠付85%。參保人超過 20 萬以上的年度累計自付醫療費用，由大病保險賠付 90%。
參保人在非定點醫療機構發生的費用，大病保險賠付比例在上述比例的基礎上降低10 個百分點。
??? （2）居民醫保大病保險。
??? 賠付范圍。大病保險資金用于支付參保人患大病發生高額醫療費用情況下，需個人負擔的符合基本醫療保險政策范圍內的醫療費用（下稱范圍內醫療費用），即在社保年度內，參保人住院（含納入住院標準結算的特定病種，下同）基本醫療保險住院統籌最高支付限額以下的累計自付費用（不含自費和起付標準以內的費用）和基本醫療保險住院統籌最高支付限額以上的范圍內醫療費用（兩項費用以下簡稱自付醫療費用）。大病保險基本用藥范圍、診療項目支付范圍、醫療服務設施支付范圍、定點服務機構管理、參保人就醫管理、待遇支付（含先行支付）管理等辦法統一按我市基本醫療保險相關規定執行。
??? 起賠標準。參保人個人年度累計自付部分的住院醫療費用達到起賠標準后，納入大病保險保障范圍。大病保險的起賠標準原則上按照城鄉居民人均可支配收入的50%確定。2021年-2022年大病保險起賠標準為1萬元，其中，建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象的大病保險起賠標準降低70%，即3000元；特困供養人員的大病保險起賠標準降低80%，即2000元。2023年1月1日起，新大病保險周期按省級統籌方案規定的標準進行調整。
??? 保障水平。大病保險年度內累計最高賠付限額為 24萬元，建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象和特困供養人員不設最高賠付限額。大病保險具體賠付辦法如下：
???? 參保人超過起賠標準以上、12 萬元（含 12 萬元）以內的年度累計自付醫療費用（不含起付標準以內的費用，下同），由大病保險賠付60%；建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象超過起賠標準30%以上、12 萬元（含 12 萬元）以內的年度累計自付醫療費用，由大病保險賠付70%；特困供養人員超過起賠標準20%以上、12 萬元（含12萬元）以內的年度累計自付醫療費用，由大病保險賠付80%。
???? 參保人超過 12 萬以上的年度累計自付醫療費用，由大病保險賠付 70%；建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象超過12 萬以上的年度累計自付醫療費用，由大病保險賠付 80%；特困供養人員超過 12 萬以上的年度累計自付醫療費用，由大病保險賠付 90%。
???? 參保人在非定點醫療機構發生的費用，大病保險賠付比例在上述比例的基礎上降低10 個百分點。
???? (四）基金管理
???? 建立職工醫保基金和居民醫保基金，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，納入市社保基金財政專戶統一管理，并按居民醫保和職工醫保進行分賬核算。
??? 各級財政補助資金應納入當地年度財政預算安排。基本醫療保險的預算按國家有關規定分別制定。按國家、省有關規定統計口徑分別對應進行基金統計。
????基本醫療保險基金以地級市為統籌單位，統一組織并實施基金預決算。基本醫療保險基金實行統一管理、分賬核算、基金收繳和待遇給付分級負責、基金缺口分級負擔的市級統籌管理模式。
??? （五）服務管理
???? 1.目錄管理。江門市基本醫療保險用藥范圍統一按廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的規定執行。使用“乙類目錄”的藥品所發生的費用，先由參保人個人支付10%的費用，再按基本醫療保險的規定支付。個人支付部分不納入基本醫療保險報銷范圍。
???? 基本醫療保險診療項目按國家和省有關規定執行。基本醫療保險基金支付部分費用的診療項目，由參保人按規定比例支付部分費用后，再按基本醫療保險的規定支付，個人支付部分不納入基本醫療保險報銷范圍。
???? 基本醫療保險醫療服務設施范圍主要包括住院床位費。參保人住院期間的實際床位費低于基本醫療保險住院床位費支付標準的，由基本醫療保險基金按床位費據實支付；高于基本醫療保險住院床位費支付標準的，在支付標準以內的費用，由基本醫療保險基金按規定的標準支付，超出部分由參保人自付。
???? 2.協議管理。建立定點醫療機構和定點零售藥店協議管理制度，社保（醫保）經辦機構根據管理服務的需要，可以與醫療機構、藥品經營單位簽訂服務協議，規范醫療服務行為。
??? 3.支付方式管理。江門市基本醫療保險醫療費用結算嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，結合基金收支預算管理，實施總額控制，實行以按病種分值付費為主，按平均定額付費、按人頭付費、按日均限額付費、按項目付費相結合的多元復合式醫保支付方式，建立合理適度的“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制，強化基金預算及安全監管制度，進一步加強我市醫保基金使用管理，促進分級診療政策體系不斷完善，確保基金安全可持續運行，實現基金“收支平衡，略有結余”的目標。社保（醫保）經辦機構與定點醫療機構的醫療費用結算，實行定點醫療機構屬地結算的原則，即由定點醫療機構所在地的社保（醫保）經辦機構與其結算醫療費用。
??? （六）信息系統。市社保（醫保）經辦機構、市衛生健康局、市政務服務數據管理局負責按本實施方案規定，進一步完善職工醫保和居民醫保信息系統，實現醫療保險直接結算，做到“一單式”清算。市醫保局負責推廣普及醫保電子憑證，實現參保人持醫保電子憑證參保繳費、就醫購藥、自助查詢等，并按照省的統一部署推進醫療保障信息化建設。
??? 三、實施步驟和完成時限
??? 江門市基本醫療保險基金管理已按中發〔2020〕5號文要求“基金分別建賬、分賬核算”，因此暫不涉及基金管理模式的調整，具體工作實施步驟如下：
??? （一）江門市醫保局起草《江門市職工和城鄉居民基本醫療保險分類保障實施方案》（簡稱《實施方案》），報省醫保局審核，并向市政府報告（2020年6月中旬）。
??? （二）經省醫保局審核同意的《實施方案》（含2021年度江門市基本醫療保險繳費和待遇標準）的要求，江門市醫保局組織征求各市（區）政府和市直相關單位意見，并同步征求社會公眾意見。根據征求意見情況綜合修改后，再次報省醫保局審核備案（2020年6月底前）。
??? （三）經省醫保局審核備案后，江門市醫保局征求司法部門意見確定是否納入規范性文件制定程序，并規定程序呈報市政府審批。經市政府審批通過后，江門市醫保局聯合相關部門印發公布實施（2020年10月底前）。
??? （四）各級醫保部門、稅務部門和社保（醫保）經辦機構做好2021年度居民醫保集中參保工作（2021年度居民醫保參保發動工作的目標任務、參保對象困難居民范圍、參保繳費辦法和管理，及工作安排和要求按原規定執行）；各級財政、醫保部門和社保（醫保）經辦機構做好居民醫保財政預算安排工作（2020年12月底前）。
??? （五）市社保局、市衛生健康局、市政務服務數據管理局調整和完善職工醫保和居民醫保社保信息管理系統和區域衛生平臺，所需資金納入市信息化建設經費；各定點醫療機構按規定向屬地社保（醫保）經辦機構報送相關指標數據，并做好醫院信息系統的完善和改造，確保醫保實時結算的正常運行（2020年12月底前）。
??? （六）各級稅務部門按調整后基本醫療保險繳費標準的做好繳費征收工作；各級社保（醫保）經辦機構做好個人賬戶劃入金額調整和住院、門診等醫療費用待遇標準調整后的待遇支付工作（2021年1月起）。