??? 醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，關系廣大參保人的切身利益和社會穩定。但少數不法分子法律意識淡薄，通過欺詐騙保等手段牟取非法利益，嚴重損害基金安全，破壞社會公平正義。根據國家統一部署，荊門市醫保局聯合多部門深入開展醫?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治，嚴厲打擊各類騙保行為，依法查處了一批典型案件。為加強警示教育，現對專項整治期間發現的4起參保人騙保典型案例予以公布。
??? 案件一：參保人利用特殊疾病待遇轉售醫保藥品案
??? 一、案情簡介
??? 荊門市醫保局通過大數據監管，發現享有高額醫保報銷待遇的器官移植術后抗排異患者陳某甲、陳某乙（二人系親兄弟），門診購藥頻率異常，購藥數量遠超治療所需。經查，2023年3月至2024年5月間，二人持本人醫保卡，在荊門市多家醫藥機構超量購買抗排異藥品“他克莫司膠囊”，分別騙取1135盒和563盒，造成醫保基金損失共計149.54萬元（陳某甲96.72萬元，陳某乙52.82萬元）。二人將騙取的藥品低價出售，從中非法獲利。
??? 二、查處情況
??? 依據最高人民法院、最高人民檢察院、公安部《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》第六條第五項，陳某甲、陳某乙的行為構成詐騙罪，荊門市東寶區公安局依法刑事立案。2025年8月13日，東寶區人民法院作出一審判決：陳某甲犯詐騙罪，判處有期徒刑六年零兩個月，并處罰金人民幣六萬元；陳某乙犯詐騙罪，判處有期徒刑六年，并處罰金人民幣五萬元。
??? 三、案件啟示
??? 本應珍惜醫保政策紅利的親兄弟，合謀虛構用藥需求套購并轉賣醫保藥品牟利，性質惡劣，終受法律嚴懲。警示參保人員：任何利用享受醫保待遇之機轉賣藥品騙取醫?；鸬男袨榫鶎龠`法，將面臨退回基金、高額罰款直至刑事責任追究。重點保障對象更應依法合規使用醫保待遇，共同維護基金安全。
??? 案件二：沙洋縣劉某某盜刷他人醫保個人賬戶資金案
??? 一、案情簡介
??? 2025年5月，荊門市醫保局接外省參保人涂某報案，反映其醫?？ㄔ谇G門市被他人盜刷資金8000余元。經聯合公安機關調查查明：犯罪嫌疑人劉某某（沙洋縣人）受上線指使，利用境外通訊工具獲取非法操作指導，通過遠程控制手段冒用被害人醫保身份信息，在我市定點藥店購買阿膠等藥品。所購藥品通過快遞轉移，劉某某從中非法獲利2000余元。
??? 二、查處情況
??? 劉某某在明知資金屬性的情況下，冒用他人身份盜刷醫保個人賬戶資金，其行為觸犯《中華人民共和國刑法》第二百六十四條，涉嫌盜竊罪（依據《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》第八條第二款）。目前，劉某某已被公安機關依法刑事拘留，案件正在進一步偵辦。
??? 三、案件啟示
??? 本案凸顯了利用高科技手段遠程盜刷醫保賬戶的新型風險。參保人員務必妥善保管醫保憑證（社會保障卡、醫保碼等），建議設置高安全性支付密碼或啟用生物識別驗證，一旦發現遺失或被盜須立即掛失。定點醫藥機構須嚴格執行實名就醫購藥規定，結算時認真核驗身份，確保人、證、卡（碼）相符。醫保部門將深化與公安機關協同聯動，嚴厲打擊此類違法犯罪。
??? 案件三：鐘祥市王某冒用他人醫保憑證騙取基金案
??? 一、案情簡介
??? 2024年1月，鐘祥市醫保局接舉報線索反映冒名就醫騙保問題。經查實：2023年8月4日，參保人王某（女）因患巴氏腺囊腫需住院治療，為降低費用，通過其在村委會任職的兄長獲取低保戶曹某醫保憑證，并持該卡在鐘祥某醫院冒名住院3天，發生醫療費用1301.32元，其中醫保統籌基金支付1208.49元。
??? 二、查處情況
??? 王某冒用他人醫保憑證的行為，違反《醫療保障基金使用監督管理條例》第十七條“參保人員不得使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥”之規定。2024年3月，鐘祥市醫保局依法責令王某退回違規報銷基金1208.49元，并處騙取金額2倍罰款2416.98元，合計追回3625.47元。
??? 三、案件啟示
??? 王某因經濟困難產生違法動機，但冒用他人醫保憑證騙保已突破法律底線。警示全體參保人員：醫保憑證僅限本人使用，轉借或冒用均屬違法。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條，除追回基金外，可處2-5倍罰款，暫停醫保結算待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任。請自覺抵制轉借醫?？ǖ刃袨?。
??? 案件四：掇刀區潘某某隱瞞第三方責任騙取醫?；鸢?
??? 一、案情簡介
??? 2024年11月，掇刀區醫保局根據區檢察院《檢察建議書》(鄂荊掇檢行公建〔2024〕11號)，對參保人潘某某涉嫌欺詐騙保行為展開調查。經查：潘某某系一起故意傷害案的被害人（2022年2月15日被王某某毆打致左側三根肋骨骨折）。其在住院期間填報《意外傷害案件調查表》時，謊稱受傷是“貼福字時不慎滑倒所致”，故意隱瞞被第三人暴力侵害的事實，導致本應由侵權人承擔的醫療費用2014.64元由醫保基金支付。
??? 二、查處情況
??? 依據《中華人民共和國社會保險法》第三十條規定（應當由第三人負擔的醫療費用不納入基本醫保基金支付范圍），潘某某的行為構成騙取醫?；稹６薜秴^醫保局已依法全額追回被騙取的醫保統籌基金2014.64元。
??? 三、案件啟示
??? 潘某某雖為侵權受害人，但隱瞞真相騙取醫?；?，最終被查處。警示參保人員：醫?；鹕袷ゲ豢汕址?，切勿將隱瞞第三方責任視為“小事”或心存僥幸。醫保部門具備強大的智能監管、數據核查和跨部門協查能力，任何騙保行為都將依法嚴懲，務必恪守誠信底線，依法依規享受醫保待遇。