各縣（市）醫療保障局，市社會醫療保險管理局，市本級各定點醫療機構：
??為貫徹落實省醫療保障局《關于印發<2023年全省醫保基金監管安全規范年行動方案>的通知》《關于調度醫療保險基金和“三醫聯動”改革專項審計發現問題整改落實情況的通知》的要求，持續加大醫保基金監管力度，嚴厲打擊醫保基金監管領域違法違規行為，市醫療保障局制定了《2023年對開展“免疫三氧血回輸治療”的定點醫療機構進行專項檢查的方案》現印發給你們，請認真執行。
??聯 系 人：尹桂娟
??聯系電話：0434—3223005
??郵????箱：spybjg@163.com
??四平市醫療保障局
??2023年3月31日
?
2023年對開展“免疫三氧血回輸治療”的定點醫療機構進行專項檢查的方案???
??為落實省醫療保障局《關于印發<2023年全省醫保基金監管安全規范年行動方案>的通知》《關于調度醫療保險基金和“三醫聯動”改革專項審計發現問題整改落實情況的通知》的要求，持續加大醫保基金監管力度，嚴厲打擊醫保基金監管領域違法違規行為，根據群眾投訴舉報內容，針對四平市本級、三個縣（市）開展“免疫三氧血回輸治療”的定點醫療機構進行專項檢查行動，特制定本方案。
??一、行動目標
??以黨的二十大精神為統領，以基金監管安全規范年工作任務為牽引，深入貫徹落實習近平總書記關于醫保基金監管工作的重要指示精神，嚴厲打擊醫保基金監管領域違法違規行為，確保醫保基金安全高效、合理規范使用、平穩可持續運行，不斷提升人民群眾的獲得感。
??二、檢查對象和檢查時間段
??開展“免疫三氧血回輸治療”的定點醫療機構，檢查時間段是2022年7月1日至2022年12月31日，涉及到被投訴舉報的定點醫療機構檢查時間段是2022年7月1日至2023年2月28日。
??三、檢查內容
??開展“免疫三氧血回輸治療”所涉及的全部醫藥服務行為和醫藥費用，檢查內容如下：
??1.虛假就醫、偽造、變造醫學文書、虛構醫療服務行為；
??2.虛記治療次數、虛記材料費、串換診療項目；
??3.未經行政備案審核開展免疫三氧血回輸治療且自行維護醫保系統中進行結算報銷的；
??4.未按規定執行醫療服務項目價格，含2023年2月13日下發的《關于修訂部分醫療服務項目價格的通知》（四醫保聯〔2023〕1號）；
??5.進銷存不符，醫用耗材、一次性材料重復收費等的違法違規行為。
??四、行動安排
??（一）準備階段（2023年3月15日-3月30日）
??部署專項檢查行動，并成立由市醫療保障局、市社會醫療保險管理局（以下簡稱經辦局）組成的專項檢查行動工作專班，專班設在市醫療保障局，負責督導、協調各縣（市）醫療保障局、經辦局開展相關工作，做好檢查前的各項準備工作，擬定人員分組、細化檢查分工等。
??（二）自查自糾階段（2023年3月31日—4月15日）
??開展“免疫三氧血回輸治療”的定點醫療機構按照本方案的檢查內容，認真對照開展自查自糾和整改落實工作，對發現的問題要立行立改，形成問題清單，制定整改措施、整改完成時限。于2023年4月15日前，將自查報告報送至市醫療保障局基金監管科，自查報告須經單位負責人簽字并加蓋公章。
??（三）抽查復查階段（2023年4月16-4月30日）
????根據大數據篩查和經辦局2023年3月24日下發的有關通知精神結合定點醫療機構自查自糾、舉報投訴線索等情況，市醫療保障局將通過抽調行政和經辦業務骨干組成抽查復查工作組，對開展“免疫三氧血回輸治療”的重點定點醫療機構和被投訴舉報的定點醫療機構進行抽查復查。抽查復查發現自查自糾不到位，仍然存在違法違規使用醫保基金行為的，將依法依規從嚴處理，并公開曝光。
??（四）總結通報（2023年5月1日-5月15日）
??各縣（市）醫療保障局要對本次開展“免疫三氧血回輸治療”的專項檢查行動形成工作總結，全面總結專項檢查行動成果、發現的突出問題及先進工作經驗。同時，要聚焦專項檢查行動中暴露出的監管盲區和薄弱環節，舉一反三，健全完善監管長效機制，確保檢查行動取得實效。要邊發現、邊查處，并及時向社會通報、曝光專項檢查典型案例，起到應有的震懾和警示作用，形成全社會關注的良好輿論氛圍。于2023年5月15日前，加蓋公章以PDF版本發送至市醫療保障局基金監管科郵箱spybjg@163.com。
??五、工作要求
??（一）提高政治站位。各縣（市）醫療保障局、經辦局、各定點醫藥機構要始終把維護基金安全作為首要任務，切實增強政治意識，加強組織領導，進一步建立健全內控制度，強化責任意識、法治意識。
??（二）深化部門聯動。對自查整改不到位、拒不整改，且抽查復查中存在違法違規行為的定點醫療機構，要啟動監管聯動機制，醫保部門主導，聯合衛健、公安、市場監督管理局等七部門開展聯合執法。經查實違反《醫療保障基金使用監督管理條例》的，由醫療保障行政部門依法進行行政處罰；違反醫保服務協議的，由醫療保障經辦局依據協議給予相應處理；涉及其他行業違法違規線索的，及時移交相關行業主管部門處理；涉嫌犯罪的，按相關規定移送司法機關。嚴懲違法違規行為，以案促改，確保專項檢查行動取得實際成效。
??（三）堅持寬嚴相濟。嚴格按照醫保基金監管相關法律法規要求，綜合運用司法、行政、協議等手段開展監督檢查工作，對自查自糾表現良好，積極落實整改主動退回違法違規金額的定點醫療機構將依法依規從輕處理。對自查整改不到位、拒不整改的定點醫療機構，將依法依規從嚴處理。
??（四）嚴肅工作紀律。各縣（市）醫療保障局、經辦局在檢查中要嚴格遵守各項廉政規定和紀律要求，不得利用工作之便通風報信或刁難檢查對象，不得泄露檢查對象的商業秘密、技術機密以及舉報人信息和患者個人隱私。
??（五）強化社會共治。加大醫保基金違法違規案件曝光力度，依托局機關微信公眾號、新聞媒體等渠道，及時公開曝光典型案例，發現一起，曝光一起。加強舉報獎勵政策宣傳力度，豐富舉報渠道，營造社會公眾積極參與基金監管的良好氛圍。