各有關單位：
為了加強本市基本醫療保險門急診就診和醫療費用的監督管理，維護廣大參保人員合法權益，保障基本醫療保險基金合理使用，我局對《上海市基本醫療保險門急診就診和醫療費用異常的審核管理辦法》進行了完善，現印發給你們，自2020?年8月1?日起施行。
上海市醫療保障局
2020年7月30日
上海市基本醫療保險門急診就診和
醫療費用異常的審核管理辦法
為了加強本市基本醫療保險門急診就醫及醫療費用管理，維護廣大參保人員合法權益，保障基本醫療保險基金合理使用，根據《中華人民共和國社會保險法》和《上海市基本醫療保險監督管理辦法》，制定本辦法。
一、適用范圍
本辦法適用于對本市醫療保險參保人員在定點醫療機構門急診醫療服務中發生就診和醫療費用異常等情形（以下簡稱“異常情形”）進行的審核管理。
二、異常信息來源
（一）醫保監管部門在門急診醫保日常管理中，發現參保人員就診和醫療費用異常的情形；
（二）醫保監管部門在接受個人、組織舉報進行調查中，發現參保人員門急診就診和醫療費用異常的情形。
三、就診和醫療費用異常的情形
參保人員有下列情形之一的，醫保監管部門應開展異常情形監管：
（一）異常就診頻次
1．月門診就診次數累計15次及以上；
2．月門急診就診次數累計20?次及以上；
3．月門診出現單日門診超4次累計3天及以上；
4．月門診出現單日門診醫院超3家累計3天及以上；
5．年度門診就診次數累計100次及以上；
（二）異常就診費用
1．月門診費用累計5000元及以上；
2．年度內門診費用累計20000元及以上；
3．年度內門急診費用累計25000元及以上；
（三）異常就診行為
1．同種疾病配取同類藥品種數超常規；
2．同種疾病配取同種藥品累計用量超常規；
3．結算與本人疾病無關的藥品、診療項目、醫用耗材等。
四、審核管理
（一）參保人員出現異常情形的，市醫保監督檢查所應當及時書面通知其接受病史及醫療費用等審核。
（二）參保人員接到書面通知后，應當攜帶本人身份證明、醫療保險憑證、門急診就醫記錄冊、門急診醫療費用收據等相關資料，在書面通知規定的時間內到就近或指定區醫療保障局（以下簡稱“區醫保局”）接受審核。如本人因故確實無法自行前往的，可委托他人代為接受審核，被委托人除需要提供上述資料外，還須出具委托人的委托書和被委托人的身份證明。根據“一網通辦”工作進展，所需資料可以直接通過“一網通辦”獲取的，可免于提供。
（三）區醫保局工作人員應當對參保人員的病史記錄及門急診醫療費用進行認真審核。經審核，參保人員有違反基本醫療保險規定行為的，應及時退回與違規相關的醫療費用；涉及行政處罰的，區醫保局應移交市醫保監督檢查所處理。
（四）被審核人對區醫保局審核結果有異議的，可在10個工作日內向市醫保監督檢查所提出復核申請，市醫保監督檢查所工作人員應當予以復核。
五、審核期間可采取的措施
參保人員有下列情形之一的，醫保監管部門可依法對其采取改變門急診基本醫療保險費用記賬結算方式的措施（即在不改變參保人員享受基本醫療保險待遇的前提下，將其門急診醫療費用結算方式由憑醫療保險憑證在定點醫療機構記賬結算改為現金結算）：（1）未在書面通知規定的時間內到區醫保局接受審核的；（2）經審核認定有違反基本醫療保險規定行為，未在規定時間內履行處理決定的。
上述情形結束后，醫保監管部門應當及時恢復其門急診基本醫療保險記賬結算方式。參保人員在改變門急診基本醫療保險費用記賬結算方式期間以現金結算的門急診醫療費用，符合基本醫療保險規定并應由基本醫療保險基金支付的部分，可在恢復門急診基本醫療保險費用記賬結算方式后，憑相關材料，經區醫保局審核后到指定的區醫療保險事務中心申請辦理醫療費用零星報銷。
六、行政處罰及移送
經醫保監管部門審核，認定參保人員有騙取基本醫療保險基金或違反基本醫療保險規定行為，應當按照《中華人民共和國社會保險法》、《上海市基本醫療保險監督管理辦法》有關條款作出行政處罰決定。
經調查取證，對參保人員涉嫌犯罪的，應當依法移送公安機關處理。
七、延伸審核及處理
區醫保局工作人員在對參保人員異常情形的審核過程中，如果發現定點醫療機構或執業醫師有違反基本醫療保險規定行為的，應當開展相關延伸審核，必要時移交市醫保監督檢查所進一步調查及處理。
經醫保監管部門延伸審核，認定定點醫療機構或執業醫師有違反基本醫療保險規定行為的，按照《中華人民共和國社會保險法》、《上海市基本醫療保險監督管理辦法》有關規定處理。
八、實施日期
本規定自2020年8月1日起施行，有效期至2025年7月31日。