侯艷梅等8位代表：
你們提出的關于加強醫保與工傷互通的建議收悉，現答復如下：
基本醫療保險和工傷保險是我國社會保險體系中兩個獨立的險種，分屬不同部門管理。兩險種的保障范圍和支付方式有一定差異。基本醫療保險實行持卡即時結算，工傷保險一般要在工傷認定后在經辦機構報銷相關費用。《中華人民共和國社會保險法》第四十一條和四十二條規定了兩類特殊情況可以申請工傷保險基金先行支付。《社會保險基金先行支付暫行辦法》對社會保險基金先行支付的申請程序以及社會保險基金、第三人、用人單位的支付順序作了相關規定。
目前，除了上述涉及先行支付的情況，通過基本醫療保險基金墊付來減輕受傷職工醫療費用壓力存在一定困難。《中華人民共和國社會保險法》對兩個險種的限定支付范圍作了規定，明確不納入基本醫療保險基金支付范圍的有“應當由工傷保險基金中支付的”以及“應當由第三人負擔的”等情形。在職工因公受傷時,用人單位應承擔采取相應措施保證傷者及時救治，墊付相關費用的責任。由于工傷申請認定有一定程序和時限，對尚不能確定是否屬于工傷或存在第三人責任的情況，也可以申請由社會保險基金先行支付。但部分地區仍然存在工傷人員在得到認定結果前醫療費負擔較重、墊支費用較高等現實困難。一是工傷認定程序嚴格。職工因公受傷，從提出認定申請，到行政部門受理、調查核實、做出結論，最長可達90天，因部分工傷情形復雜，有的還需要以司法機關或者有關行政主管部門的結論為依據，所需時間更長。二是部分地區在落實社會保險基金先行支付的實踐中缺乏經驗積累，專業人員不足。由于工傷認定有不確定性，有些涉及第三人責任，社會保險基金先行支付后對第三人的代位追償執行難度較大，存在基金流失風險，導致部分地區在落實社會保險基金先行支付政策存在顧慮。
下一步，工傷保險部門通過優化認定程序、簡化報銷材料等措施，加快工傷職工享受工傷保險待遇，我們將積極支持和配合有關部門，加強醫保與工傷保險信息共享，努力實現險種間基金劃轉渠道暢通，減輕工傷職工墊付醫療費的壓力。目前部分省份如北京，已經按照《社會保險基金先行支付暫行辦法》第五條，工傷認定前由基本醫療保險先行支付的，工傷認定后，由工傷保險基金向基本醫療保險基金退還先行支付的費用，實現工傷部門與醫保部門之間資金劃轉，切實方便了參保人享受各項社會保險待遇。
你們所提出的建議有很好的借鑒和參考價值，我們將在今后工作中進行吸收并完善相關政策，加強對地方醫保部門指導，切實保障職工依法享受各項社會保險待遇。
國家醫療保障局
2020年9月17日