局相關科室、醫保中心：
??? 結合目前工作實際，制定《楊浦區醫保基金管理行紀銜接問題線索研判實施細則（試行）》，前期已征詢區紀委監委第五派駐紀檢監察組意見，經局長辦公會、局黨組會審議通過后，現印發給大家，請遵照執行。
上海市楊浦區醫療保障局
2025年7月25日
楊浦區醫保基金管理行紀銜接問題線索研判
實施細則（試行）
??? 第一條?為深入貫徹落實中央紀委國家監委、國家醫療保障局關于開展醫保基金管理突出問題專項整治工作要求，進一步落實《關于向紀檢監察機關移送醫療保障基金監管中發現問題線索有關事項的通知》文件要求，健全問題線索前端篩選機制，進一步統一行紀銜接案件移送標準，規范問題線索研判移送程序，切實提高案件移送質量和處置效率，構建“線索共判、案件共辦、標準共認”的協同監管格局。
??? 第二條??堅持依法依規依紀、客觀公正、科學精準的原則，強化區醫保局與紀檢監察機關的協同聯動。建立信息共享、會商研判機制，確保問題線索移送及時、程序規范、處置高效，形成監管閉環。
??? 第三條?在醫保基金管理和醫保基金監管執法中，辦理線索涉及以下情形的應當開展行紀銜接研判工作：
??? 1.涉及黨組織關系在本區的中共黨員、公職人員等監察對象涉嫌違法違規的案件；
??? 2.涉及定點機構領導班子成員、醫保行政部門分管領導、相關機構科室負責人等需承擔主要領導責任的案件；
??? 3.涉嫌違反《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條所列行為；
??? 4.涉嫌違反《上海市醫療保障條例》第六十一條第二款、第六十二條所列騙保行為；
??? 5.經醫保局討論認為需要聯合研判的其他問題線索。??
??? 第四條?發起申請。對符合本辦法第三條（規定的情形，由醫保局先組織內部研判，由區醫保局主要領導確認后，向同級紀檢監察機關派駐機構提請開展聯合研判。區紀委監委可根據案情需要，發起研判，共同分析問題性質、責任劃分及后續處置方向。
??? 第五條??聯合研判。?組織召開由醫保局、紀委監委第五派駐紀檢監察組參加的聯席會議。重點研判相關機構和個人的涉嫌違反醫保相關規定的行為與違紀行為的關聯性，以及監管責任與主體責任的劃分，行政處理與紀律處分的銜接標準。具體研判內容應當包括下列要素：
??? 1.基本案情：違法違規行為的具體表現形式，包括但不限于虛假診療、分解住院、串換項目等行為；違法行為的時間跨度和實施頻次；造成醫療保障基金損失的金額及可能產生的后續影響。
??? 2.涉案主體：涉案機構的性質、類別及資質等級；涉案人員的政治身份、行政職務及專業技術職稱；證明責任關聯的相關證據材料。
??? 3.法規適用：案件初步定性及涉嫌違反醫療保障領域專門法規的具體條款。
??? 第六條??研判結果運用。對事實清楚、證據確鑿完整、定性明確清晰的案件，按規定程序移送；對需補充調查，取得進一步證據的，由區醫保局完善證據后重新提請研判；對不屬于受理范圍的，由醫保局依法依規處理。??
??? 第七條??醫保局與紀委監委應指定專人擔任聯絡員，負責會議協調、線索對接、材料傳遞和進度跟蹤，確保信息互通及時、準確，并做好會議記錄。??
??? 第八條??參與研判人員須嚴格遵守保密規定，嚴禁在非工作場所談論案情，嚴禁向無關人員透露案件進展情況或討論內容。