各縣（區）人民政府、開發區管委會，市委政法委、市委宣傳部、市公安局、市財政局、市民政局、市衛健委、市人社局、市教育局、市市場監督管理局、市行政審批局、市司法局、市審計局、市稅務局、市殘聯、市總工會，市醫保中心，廣西銀保監局：?
??? 2020年9月27日-30日、10月21-23日，市醫療保障局分別2次將《南寧市長期護理保險制度試點實施辦法》（征求意見稿）分別向各縣（區）人民政府、開發區管委會，以及市委政法委、市委宣傳部，市財政局等市直有關部門單位征求意見，經匯總各單位部門反饋的修改意見后，現再次形成《南寧市長期護理保險制度試點實施辦法》（第3次征求意見稿）,其中劃橫線部分為修改完善后的表述內容，現再次征求你們意見。請在2020年11月2日上午下班前務必將你們修改意見的紙質版（蓋章）反饋至市醫保局（交換箱65號），電子文檔版發送至電子郵箱nnldjybk@163.com。逾期不反饋，視為無意見。
南寧市醫療保障局
2020年10月29日
（聯系人及聯系電話：李培源；5738916）
附件1
南寧市長期護理保險制度試點實施辦法（試行）
(第3次征求意見稿）
第一章 總 則
???? 第一條?根據《國家醫保局 財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫保發〔2020〕37號)和《南寧市長期護理保險制度試點實施意見》要求，為確保我市建立長期護理保險制度試點工作順利實施，結合實際，制定本實施辦法。
???? 第二條?市醫療保障經辦機構負責長期護理保險（以下簡稱“長護險”）經辦事務，負責組織實施長護險基金籌集與結算支付、失能評估、待遇審核、定點機構準入管理、基金監督與考核、政策宣傳、信息系統建設及維護等事務性管理工作。
???? 為提升管理效能和經辦效率，按照社會保險與商業保險合作管理的模式，市醫療保障經辦機構將圍繞參保人員享受長護險待遇密切相關的經辦業務，通過招標的方式確定商業保險機構作為長護險承辦機構，簽訂合作協議，明確經辦合作事項、要求及法律責任等內容，并在10個工作日內報市醫療保障局備案。
???? 第三條?市醫療保障經辦機構應進一步完善長護險經辦與基本醫療保險經辦工作的有機銜接，統籌協調各級醫療保障經辦機構和長護險承辦機構，通力合作，提高經辦效率，不斷提升經辦服務水平，逐步建立完善我市失能評估標準化體系、失能人員護理服務質量評價體系、長護險基金運行評估和風險預警機制。
???? 第四條?長護險基金實行市級統收統支管理，不設個人賬戶，參照現行社會保險基金管理要求，基金按照以收定支，收支平衡，略有結余的原則籌集和使用，單獨核算、專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用，接受審計和社會監督。長期護理保險基金實行專戶管理與基金預決算管理，基金財務管理制度與會計核算辦法由市醫療保障部門會同市財政部門另行制定。
?第二章 基金籌集管理
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???? 第五條?為保障我市建立長護險制度初期各項工作開展平穩有序，在制度試點啟動當年，按照當年職工基本醫療保險統籌基金征繳保費收入的7%從我市職工基本醫療保險基金中一次性劃轉約2.34億元作為長護險啟動資金，用于提高長護險基金的靜態支撐能力，保障試點期間的護理待遇支付，可用于支付專家復評費用和承辦機構經辦管理費用等相關支出，以實現試點期間長護險制度的穩健運行。
???? 自然人、法人或其他組織對長護險基金的捐助，由市醫療保障經辦機構作為受捐對象，捐助資金劃入長期護理保險基金財政專戶。
???? 第六條?長護險試點實施階段，參加我市職工基本醫療保險的用人單位和參保人員（包括在職職工、符合享受基本醫療保險待遇條件的退休人員（以下簡稱：退休人員）、靈活就業人員、在領取失業保險待遇期間的失業人員，下同）同步參加長期護理保險，長護險保費與職工基本醫療保險保費同步征收和扣繳。
???? 用人單位或參保人員個人按規定辦理長護險參保登記手續，參保登記有關事項與職工基本醫療保險保持一致。已經按照工傷保險政策享受生活護理費的工傷人員不參加長護險。
???? 根據長護險試點階段運行情況，結合實際，適時將參保范圍擴大至城鄉居民基本醫療保險參保人員，實現參保對象全覆蓋。
???? 單位在職職工、退休人員、靈活就業人員和在領取失業保險金期間的失業人員須按月足額繳納長護險保費；未按時足額繳納長護險保費的，參照職工基本醫療保險管理規定清償欠繳的長護險保費。
???? 第七條?長護險試點期間，從2021年1月1日起，按照以下繳費比例征收長護險保費。
???? 1.用人單位和在職職工的繳費比例。按照單位和參保人員同比例分擔的規定，用人單位的繳費比例，以當期用人單位參加職工基本醫療保險繳費基數為基數，按照繳費比例0.15%繳納長護險保費，每月在繳納職工基本醫療保險保費的同時繳納長護險保費；在職職工繳費比例，以參保職工本人當期繳納職工基本醫療保險繳費基數為基數，按照繳費比例0.15%繳納長護險保費，每月從劃入職工醫保個人賬戶金額中扣繳。
???? 2.退休人員的繳費比例。退休人員按照上年度個人基本養老金或退休金（當年退休人員以領取退休待遇當月的個人基本養老金或退休金）作為長護險繳費基數，按照繳費比例0.15%繳納長護險保費，每月從劃入職工醫保個人賬戶金額中扣繳。
???? 3.靈活就業人員和在領取失業保險金期間的失業人員繳費比例。靈活就業人員和在領取失業保險金期間的失業人員以個人當期參加職工基本醫療保險繳費基數為基數，按照繳費比例0.30%繳納長護險保費，每月從劃入職工醫保個人賬戶金額中扣繳。
???? 在長護險試點期間，探索長護險與經濟困難的高齡老年人補貼、失能老人補貼、重度殘疾人護理補貼等政策的整合銜接。隨著經濟社會發展，結合長護險基金的運行情況，可適當調整用人單位、參保人員個人的繳費比例、扣繳方式，探索通過財政等渠道對特殊困難職工繳費部分給予適當資助，由市醫療保障局會同市財政局另行調整制定，報市人民政府批準后執行。
???? 第八條?欠費補繳和中斷接續管理
????? （一）我市長護險啟動實施之月起，用人單位未按社會保險申報繳納管理規定為職工辦理職工基本醫療保險及長護險參保繳費的，應當按規定清償欠繳的費用。醫療保障經辦機構對職工基本醫療保險參保人員個人補繳職工基本醫療保險費的，應在補記職工醫保個人賬戶時，補扣應從職工醫保個人賬戶扣繳的長護險保費。
????? （二）用人單位或參保人員個人中斷職工基本醫療保險繳費的，中斷繳費期間不享受長護險待遇；用人單位或參保人員個人因停保再續保，足額補繳職工基本醫療保險費和長護險保費后，其享受長護險待遇的規定參照職工基本醫療保險規定執行。
???? （三）職工基本醫療保險參保關系已轉出、參保年度內用人單位或參保人員個人終止或退出長護險的，停止享受長護險待遇，已按規定繳納的長護險保費不予退還。
?第三章 失能評定
???? 第九條?長護險參保人員或其法定代理人提出享受長護險待遇時，須向長護險承辦機構申請，并接受喪失生活自理能力程度的評定，分為重度失能、中度失能和輕度失能三個等級。根據參保人員個人采用《Katz日常生活功能指數評價量表》進行自評，符合條件的再由評估人員采用《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數評定量表）進行評定，評定分值40分以下的重度失能人員納入長護險保障對象。每2年對享受長護險待遇的重度失能人員進行重新評定，以重新評定的結論作為享受長護險待遇的依據。
???? 試點運行期間，市醫療保障部門探索建立本地適用的失能評定機制并組織實施，如國家、自治區醫保部門頒布統一的失能評定標準，按新的規定執行。
???? 第十條?全市各級醫療保障經辦機構對失能評定工作中申請受理、初審、評審、結論公示等各環節進行監督、指導與管理，建立現場核查與檔案核查相結合的監督機制，將抽查發現的違規情況納入對長護險承辦機構的年度考核。
??? 第十一條?成立由市醫保、財政、民政、衛健、人社、殘聯部門組成的南寧市長護險失能人員評定工作管理委員會，作為南寧市長護險失能評定工作的監督機構，負責對全市長護險失能評定各項工作的監督與指導等工作，辦公室設在市醫療保障局。
???? 第十二條?長護險承辦機構根據參保人員或其委托代理人提交的資料進行初審，對申請人提供材料不完整或不符合失能評定條件的，應當一次性告知其需要補正的全部材料或不符合失能評定條件的具體原因；對初審不能確定是否符合失能等級評定條件的，應進行充分的前置調查，做好政策解釋工作，避免造成不必要的資源浪費。失能評定按照提交申請、受理初審、上門評估、結論公示、異議復評等程序進行。
???? 市醫療保障經辦機構負責出臺南寧市長期護理保險失能評定管理辦法。
???? 第十三條?市醫療保障部門會同衛生健康部門負責組建南寧市長護險失能評估員庫和長護險失能評定專家庫；長護險失能評估員應具備醫護專業初、中級職稱，長護險失能評定專家原則上應具備醫護專業副高級以上職稱。失能人員初次評定、2年期末重新評定及動態評估由失能評估員負責實施評定，異議復評由失能評定專家實施復評。
???? 評估人員應客觀、公正采集評估信息，評估人員開展評估信息采集工作時，長護險承辦機構陪同檢查的工作人員應做好評估信息采集全過程監督和評定情況記錄，以及相關材料的歸檔管理等工作。評估人員與評定對象有親屬或利害關系的，應主動申請回避。
???? 試點運行期間，市醫療保障經辦機構將會同長護險承辦機構建立完善我市失能評估人員培訓考核機制，并定期組織培訓。
???? 第十四條?申請人符合失能評定條件的，由長護險承辦機構從長護險失能評估員庫中隨機抽取?2名評估員實施評定并作出評定意見，評定為重度失能人員的結論有效期為2年，評定所需費用計入長護險承辦機構經辦服務費。
?????申請人對評定結論有異議的，可向長護險承辦機構提出復評申請，由長護險承辦機構從長護險失能評定專家庫中隨機抽取2名評定專家實施復評并作出復評意見，復評結論為最終結論；評估專家復評費標準以符合失能評定條件的申請人數，按300元/人的標準支付，所需經費按規定從長護險基金中列支，由長護險承辦機構在每月10日前將上月實際復評人數明細報表向市醫療保障經辦機構申請撥付，市醫療保障經辦機構在每月15日前撥付給長護險承辦機構。復評的發生率和誤差率應控制在10%以內，作為對長護險承辦機構的考核指標。
???? 專家復評費用標準的調整由市醫療保障部門會同市財政部門制定。
???? 第十五條?參保人員本人因實際需要長期居住地在自治區內統籌地區外，符合長護險享受待遇條件的，按照參保屬地評定原則，應當返回參保地申請失能評定。因行動不便等原因無法返回參保地接受失能評定的，須向參保地的長護險承辦機構提出申請，由參保地長護險承辦機構協調居住地網點組織或派出評估人員，須按照南寧市長期護理保險失能評定工作管理辦法進行評定。異地評定費用超出統籌區內標準的部分由參保人員自理。
???? 市醫療保障經辦機構、長護險承辦機構要完善信息化智能監管手段，加強對參保人員在統籌地區內外接受護理服務的日常跟蹤考核及事中監管力度。
????? 第十六條?長護險承辦機構應建立完善對重度失能人員的跟蹤回訪機制，通過設立舉報投訴渠道、隨機抽查等方式，對享受長護險待遇的重度失能人員進行調查回訪及動態評估。經核查發現失能等級發生變化或不符合長護險待遇支付條件的，應當及時告知醫療保障經辦機構調整或終止其長護險待遇。
?第四章?保險待遇與費用結算
???? 第十七條?經失能評定符合長護險待遇條件的重度失能人員，從評定結論下達的次月起享受長護險待遇，重度失能人員或其委托代理人按照實際情況，可在機構上門護理（含居家親屬護理）、入住機構護理、異地居住護理的長護險服務方式中選擇一種，在長護險承辦機構的協助下，與提供護理服務的機構建立服務協議關系，約定相關服務項目、服務內容、服務頻次、服務時長、雙方的責任與義務等事項。
??? 重度失能人員根據實際需要，符合規定要求的可向長護險承辦機構提出申請，可在上述長護險護理服務方式中相互轉換。
???? 第十八條?在參保年度內，評定為重度失能的長護險參保人員護理費保險待遇每月計發標準按照2019年度全區城鎮非私營單位和城鎮私營單位加權計算的全口徑人員月平均工資為4926元的50%確定每月護理待遇標準為2463元，其每月護理待遇標準的費用由長護險基金和重度失能人員按照規定支付的比例分擔；長護險基金支付不設起付線，每月護理待遇標準在長護險試點運行期間不作調整。
???? （1）機構上門護理待遇支付標準。?重度失能人員或其委托代理人選擇機構上門實施基礎護理和專業護理服務的，由長護險基金按照護理待遇每月限額標準的75%支付（即每天由長護險基金支付護理待遇為62元），余下25%由個人支付。
??? （2）入住機構護理待遇支付標準。重度失能人員或其委托代理人選擇入住定點護理服務機構提供基礎護理和專業護理服務的，由長護險基金按照護理待遇每月限額標準的70%支付（即每天由長護險基金支付護理待遇為57元），余下30%由個人支付。
???? （3）異地居住護理待遇支付標準。異地居住的重度失能人員或其委托代理人選擇居家實施基礎護理或機構護理服務的，由長護險基金按照護理待遇每月限額標準的60%支付（即每天由長護險基金支付護理待遇為49元），余下40%由個人支付。
???? 重度失能人員因病住院治療，從住院治療的次日起停止享受長護險護理保險待遇，出院后的次日按照規定恢復享受護理保險待遇，其待遇享受按照護理服務方式及當月剩余的實際天數支付護理費用。
???? 第十九條?已享受長護險待遇的重度失能人員有下列情形之一的，停止享受長期護理保險待遇，重度失能人員或其委托代理人應及時向長護險經辦機構辦理待遇終止手續，長護險定點護理服務機構應同步停止相關服務計費：
???? （一）重度失能人員失能情況發生變化，經治療后恢復部分生活自理能力，不再符合長護險待遇享受條件、按規定期末復評及動態評估后不符合重度失能等級、不符合長護險待遇支付條件的，從認定的次月起不再享受長護險待遇。
???? （二）重度失能人員因病或因故去世的，從去世次月起終止享受長護險待遇。
???? 第二十條?已享受長護險待遇的參保人有下列情形之一的，暫停享受長期護理保險待遇：
???? （一）評定結論2年有效期屆滿，但未按規定申請重新評定的，自評定的結論有效期屆滿的次日起暫停享受待遇；
???? （二）享受待遇期間，參保單位或參保個人中斷繳費的，自中斷繳費的次月1日起暫停享受待遇。
???? 第二十一條?根據長護險基金“以收定支”的原則，市醫療保障經辦機構對長護險基金用于支付長護險待遇的部分，長護險待遇支付實行“先服務后付費”的方式，即從長護險試點運行的第二個月起，由長護險承辦機構在每月10日前將上月用以支付長護險待遇的費用明細報表向市醫療保障經辦機構申報，市醫療保障經辦機構在接到費用申報的每月15日前完成審核結算，并將上月符合規定的長護險護理費用撥付給長護險承辦機構，長護險承辦機構在每月20日前負責與定點護理服務機構或重度失能人員個人直接結算。
?????第二十二條?定點護理服務機構費用結算
???? （一）重度失能人員入住定點護理服務機構或居家接受定點護理服務機構上門提供護理服務，發生屬于長護險基金支付的費用，由長護險承辦機構與定點護理服務機構按協議約定結算；屬于重度失能人員支付的部分，由重度失能人員或其法定代理人與定點護理服務機構結算。
???? （二）定點護理服務機構應當于每月5日前，將上個月度發生的護理服務費用明細向長護險承辦機構申報。長護險承辦機構按照結算報表受理期結束后的每月20日前完成審核結算并將上月符合規定的長護險費用撥付給定點護理服務機構。
?????第二十三條?異地居住護理費用結算
????? 異地居住重度失能人員待遇支付，由重度失能人員本人或其委托代理人向長護險承辦機構申請，與長護險承辦機構簽訂約定協議，長護險承辦機構按照異地居住護理待遇標準，于每月20日前將上個月的護理待遇標準費用劃入重度失能人員本人或其委托代理人提供的開戶銀行賬戶。
?第五章 定點護理服務機構管理
???? 第二十四條?在我市范圍內設置有專門的長護險護理病區的醫療機構、醫養結合醫療機構、護理院、各類養老護理服務機構和居家護理服務機構，可根據自身服務能力自愿向所在地的醫療保障經辦機構所委托長護險承辦機構提出長護險定點護理服務機構申請，提供長護險機構內護理、機構上門護理等類別的服務以及基礎護理、專業護理等服務項目。
???? 市醫療保障行政部門負責制定我市長期護理保險定點護理服務機構管理辦法，由市本級（包括城區、開發區）、縣（含武鳴區）的醫療保障經辦機構會同長護險承辦機構與護理服務機構簽訂三方護理服務協議，明確權利義務，約定服務范圍、服務標準和結算方式等內容后實行協議管理。各城區（除武鳴區外）、開發區醫療保障經辦機構暫不負責受理長護險定點護理服務機構認定和簽訂護理服務協議工作。
????? 第二十五條?定點護理服務機構與重度失能人員或其委托代理人協商簽訂服務協議，按協議約定為重度失能人員提供長護險基礎護理和專業護理護理服務，接受醫療保障經辦機構及長護險承辦機構的監督和協議管理；長護險定點護理服務機構有發生違反協議約定情形的，由所在地的醫療保障經辦機構會同長護險承辦機構根據協議約定予以處理直至解除服務協議，違約行為涉及的護理服務費用，長護險基金不予支付，已支付的違規費用由長護險承辦機構予以全額追回。
????? 第二十六條?定點護理服務機構負責對所在其機構護理服務人員的護理服務技能培訓，保證護理服務質量；涉及提供專業護理服務項目服務的，應具有醫療護理資質或與醫療機構簽訂醫療合作協議，配備有注冊在本機構或合作醫療機構的執業醫師或執業護士，由具有醫療護理資質的人員提供服務。
????? 第二十七條?為加強護理服務人員的管理，確保護理服務質量，重度失能人員或其委托代理人選擇經護理服務專業規范化培訓合格的親屬提供居家護理服務的，其須通過長護險護理服務機構的派遣和管理。
第六章 經辦管理
???? 第二十八條?各級醫療保障經辦機構負責轄區內職工長護險的參保登記管理，稅務部門在征收職工基本醫療保險保費的同時征收長護險保費，并負責保費劃轉工作。
??? 第二十九條?各級醫療保障經辦機構根據職責，統籌協作，相互配合，共同做好長護險經辦、監督和管理工作。
???? （一）市級醫療保障經辦機構負責組織制定和實施全市統一的長護險經辦流程、服務標準及經辦管理辦法，做好長護險經辦業務培訓、指導、監督及考核。組織制定并實施定點護理服務機構準入、考核管理辦法，做好長期護理服務的日常監管。負責長護險信息系統開發建設、維護及操作培訓。負責做好長護險費用的審核、結算，按規定接收社會慈善捐助。負責組織實施長護險經辦機構的招標工作，按照協議約定做好對長護險承辦機構的監督和管理。
???? （二）縣區（開發區）醫療保障經辦機構負責在本轄區內貫徹全市統一的長護險經辦管理工作，積極開展長護險政策宣傳和咨詢服務。組織實施對定點護理服務機構準入及護理人員的監督管理，做好對轄區內失能評定工作及失能人員護理服務情況的日常監管。配合做好長護險信息系統日常監管和維護。負責做好對長護險承辦機構的業務培訓和指導，按照協議約定做好對長護險承辦機構的監督和管理。
???? 第三十條?市醫療保障經辦機構可通過招標方式，將部分經辦業務委托給商業保險公司等機構，具體包括：長護險政策宣傳、咨詢服務、定點機構協議管理、失能評定、費用審核、待遇支付、組織培訓、稽核調查、服務監管、信息系統建設及維護及其他需要委托經辦的業務。
???? （一）投標資質。投標的商業保險機構應當依法成立并具有在本市開展健康保險等相關業務的資質，同一商業保險（集團）公司投標參與長護險經辦業務的子公司不得超過一家。
???? （二）入選條件。參與投標的商業保險機構應具備充分的長護險業務經辦服務能力；長護險試點運行初期，參與投標的商業保險機構應具備獨立、完善的長護險經辦服務系統，能夠滿足全流程網上經辦、服務實時監控、電子檔案留存與費用聯網結算的要求，適應我市長護險政策及經辦管理要求。醫療保障經辦機構對商業保險機構自帶的經辦管理系統具有使用權限，系統采集的業務數據歸市醫療保障經辦機構所有。
???? （三）承辦分區。符合投標資質的商業保險機構自愿參加投標，確定不超過3家保險機構經辦長護險業務，中標后以簽訂合同的形式按規定承辦長護險經辦業務。按照我市常住人口比重以縣區（開發區）為單位劃分為3個承辦區域，按中標順序依次自主選擇確定承辦片區，承辦合作期限為2年，合同一年一簽。
???? （四）經辦管理費用。長護險承辦機構的經辦管理費用，以長護險承辦機構承辦區域內當年長護險保費總額的5%確定，經辦管理費用用于長護險信息系統維護管理成本、人力成本、失能評估、案件調查、辦公運營、宣傳培訓、場地服務網點成本、車輛交通成本等，由市醫療保障經辦機構在每季度的首月15日前按照經辦管理費用的20%撥付給長護險承辦機構，余下20%的經辦管理費用，由市醫保局會同市財政局等部門在次年1月份進行年度考核，其考核結果的運用，依據對長護險承辦機構考核管理辦法的規定執行。
???? （五）結余與缺口處理。年度長護險保費有結余（含保費利息收益）的，全額退還市醫療保障經辦機構;年度長護險保費有缺口的，全額由市醫療保障經辦機構承擔。當年長護險基金缺口部分，從職工基本醫療保險統籌基金歷年滾存結余和職工大額醫療費用統籌資金歷年滾存結余按比例支付,不足支付的，從下一年度籌集長護險基金中統籌解決。
???? （六）長護險試點運行期間，市醫療保障部門將會同長護險承辦機構及有關部門建立長護險護理員、評估人員職業準入和教育培訓機制，對提供服務的護理人員和評估人員進行崗前培訓和實名制備案管理，具體由長護險承辦機構負責組織上崗前培訓和管理，并完善相關考核考評制度。
?第七章 考核與監督
????? 第三十一條?長護險承辦機構應建立質量評價機制、運行分析等管理制度，通過疑點數據稽核、隨機抽查等手段，加大對護理服務情況的跟蹤管理。
????? 第三十二條?市醫療保障經辦機構應建立對長護險承辦機構的考核考評和服務費用結算機制，作為經辦服務費的依據，具體包括：經辦服務工作情況、失能評定工作情況、長護險護理服務質量監督檢查情況以及其他需要考核的內容。
????? 長護險承辦機構可將定點護理服務機構發生符合規定的長護險待遇，以年度內每月發生的護理服務費用的5%，作為護理質量保證金，在次年的1月份由長護險經辦機構會同轄區醫療保障經辦機構對定點護理服務機構執行政策規定及服務數量質量進行考核、對服務對象進行滿意度測評，依據年度考核結果返還或扣減。
????? 年度考核辦法由市醫療保障經辦機構另行制定。
????? 第三十三條?各級醫療保障經辦機構、長護險承辦機構應建立舉報投訴、信息披露、內部控制、欺詐防范等風險管理機制，確保長護險基金平穩運行和安全可靠。
???? ?具體辦法由市醫療保障經辦機構另行制定。
??????第三十四條?建立我市長護險聯席會議制度，由市醫保局牽頭，成員由市財政局、市人社局、市衛健委、市民政局、市殘聯和市稅務局組成，定期研究我市長期護理保險制度試點運行中存在的問題并協調解決，遇到重大問題及時向南寧市長護險試點工作領導小組報告。
????? 第三十五條?長護險承辦機構、協議定點護理服務機構、培訓機構、經辦工作人員、參保人員、長護險護理服務人員等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長護險基金支出的，由市醫療保險經辦機構責令退回騙取的費用，并依據法律、法規以及長護險政策和管理規定，視情節輕重責令改正、限期整改、暫停護理保險服務或解除服務協議，構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。
?第八章 附則
????? 第三十六條?市醫療保障行政部門可根據長護險試點運行情況，會同相關部門對本辦法內容進行調整完善或進一步說明。
????? 第三十七條?本實施辦法2020年12月 日起施行，有效期5年，今后國家、自治區有新規定的，從其規定。
????? 附件2
關于南寧市長期護理保險制度試點實施
辦法（試行）（第3次征求意見稿）的起草說明
???? 根據黨中央、國務院關于擴大長期護理保險制度試點的決策部署和《國家醫保局 財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫保發〔2020〕37號)精神，為貫徹落實南寧市作為第二批新增國家長期護理保險制度（以下簡稱“長護險”）試點城市有關工作，配合《南寧市長期護理保險制度試點實施意見》文件實施，市醫保局牽頭會同市財政局、市衛健委、市民政局等部門起草《南寧市長期護理保險制度試點實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》），現將有關情況說明如下：
???? 一、起草《實施辦法》依據
???? 南寧市委、市政府將“制定貫徹落實自治區長期護理保險制度建設實施意見”列入《中共南寧市委員會全面深化改革委員會2019年工作要點》；結合2020年9月11日，為貫徹落實黨中央、國務院關于擴大長期護理保險制度試點的決策部署，經國務院同意，國家醫療保障局 財政部印發《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫保發〔2020〕37號)，將南寧市列為國家14個擴大長護險制度試點城市之一，為我市制定《實施辦法》提供政策依據。
???? 二、《實施辦法》出臺背景
???? 南寧作為廣西區人口第一最大城市，老齡化進程形勢嚴峻,60歲以上人口達129萬，占全市人口比重的16.76%，加上獨生子女政策執行多年，兩代人異地居住越來越普遍，使得傳統家庭養老照料的功能急劇削弱,失能人員（尤其是重度失能人員）長期靠家庭成員照顧難以承受，雇請護理員照料的家庭經濟支出負擔大、不堪負重，家庭中失能人員的照護問題日益突出，“一人失能、全家失衡”已成為當前一項重要的社會問題，單靠現有的社會保險制度難以解決。2020年9月11日，經國務院同意，國家醫療保障局 財政部印發《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫保發〔2020〕37號)，將南寧市列為國家14個擴大長護險試點城市之一，2年試點時間內，將建立完善與基本醫療保險獨立運行、相互銜接的長護險制度，結合我市實際，運用社會保險機制，以社會化專業護理服務為主，解決長期失能人員的基本生活照料和基本醫療護理問題，減輕失能人員家庭的事務性及經濟負擔，更好地保障失能人員享受到有質量的服務，提高其生活質量。《實施辦法》圍繞同步制定的《南寧市長期護理保險制度試點實施意見》，根據職能落實制度建立的角度出發，以服務經辦運作基本需求、健全經辦管理體系為主線，對長護險制度各環節的具體實施進一步明確了權責邊界，提出按照本部門職能有機融合，協作共管的具體要求。
???? 三、借鑒兄弟省市的經驗
???? 目前，國家長護險制度試點城市為15個和吉林省、山東省為國家試點重點聯系省份，以及自行開展試點的城市有40多個，這些試點城市普遍采取“管辦分離”模式，由人社(醫療保障)、民政等部門作為管理部門，通過政府服務采購招標方式，讓有資質的商業保險機構作為服務商，承辦長護險經辦業務。其中，山東青島、江蘇南通等開辦時間較早的地區，已經取得較為成熟經驗。
???? 青島市在2012年7月開辦長期醫療護理保險，2015年出臺《青島長期醫療護理保險管理辦法》，引入平安人壽、人保健康等保險公司為810萬城鄉居民投保了長期護理保險，累計支付賠款近12億元（年人均籌資148.15元）。
???? 南通市按照每人每年100元的標準籌集建立基金，其中從個人醫療賬戶中劃轉30元、醫保統籌基金每人籌集30元、政府補助每人40元。2016年，南通市引入平安養老、太平養老等保險公司，籌資1.2億元為120萬市民投保照護保險，通過評定的4000多名重度失能人員，享受到了南通照護保險帶來的實惠。
???? 成都市按照年齡進行劃分，小于等于40歲的，按職工基本醫療保險繳費基數為基數，繳費率為0.1%，大于40歲至退休前，繳費率為0.2%，退休人員按職工基本醫療保險劃入個人賬戶的基數為基數，繳費率為0.3%，其中政府補貼0.1%。長期照護保險基金籌資規模達到12億元，其中個人賬戶5.89億元、統籌資金5.2億元、財政0.91億元。參保人員范圍僅為參加職工基本醫療保險人員，目前參保總人數約為675萬（年人均籌資177.78元）。通過公開招標方式，?15家公司參加競標。 按中標次序，五家商業保險公司分片區，承擔部分經辦業務和部分失能評定工作，為成都市失能申請通過的21240人，其中重度失能人員17442人提供長期照護服務。
???? 四、《意見》的形成過程
???? 一是統籌區內調研。2019年11月，我市經市政府同意申請國家長期護理保險制度試點城市后，我局立即啟動積極開展長護險相關調研工作，制定調研計劃，積極主動與市衛健委、市民政局、市財政局、市殘聯聯系、溝通、協調，調取養老機構相關數據。深入廣西重陽老年公寓、南寧市新陽真情養老院、南寧市金太陽老年公寓等12家不同星級和性質的養老院調研我市養護服務市場供給情況、失能人員護理費用成本狀況;基本掌握我市養護機構對失能人員的照護服務項目和養護市場定價水平。
???? 二是外出學習考察。我局派出調研組，前往己開展長護險的成都市、青島市、南通市、無錫市等地考察，同時到賀州市觀摩扶貧對象長護險情況，學習先進經驗，確定了建立我市長護險制度設計的基本框架，統籌其他保障政策之間的關聯與銜接，對有關先行試點城市的籌資標準、支付范圍、失能評定、待遇水平、護理服務等作了橫向比較；通過對各地進行制度框架、具體政策比較分析，初步統一了思想，明確了任務、目標，對加快推進建立我市長護險制度建設達成了共識。
???? 三是運行測算及文件起草。2020年3-5月，我局根據南寧市統計年鑒、醫療保險年度統計報表有關數據開展對醫療服務利用、用人單位繳費基數、退休人員劃入個賬基數、統籌基金滾存結余支撐能力、個人經濟承受能力、保障水平等進行測算和模擬分析，研究起草《意見》初稿（第1稿）；在此基礎上，我局先后3次組織有關科室、市醫療保險經辦機構對《意見》初稿進行專題研究討論、修改。
???? 四是初步征求意見。2020年6月-7月，我局組織市人社局、市衛健委、市民政局和市殘聯等部門的有關領導和業務科室負責人對《意見稿》初稿（第1稿）進行了專題討論修改;之后我局組織召開市區8家商業保險公司有關領導、保險專家座談會，廣泛征求意見，吸取了有益建議,并對《意見稿》（第2稿）進一步修改補充完善。
???? 2020年8月18日我局就我市開展長護險護理服務項目和標準，組織自治區和南寧市相關養老機構和醫療機構護理專業的專家進行座談，聽取護理專業的專家對長護險護理服務項目設置的相關意見與建議，形成了我市初步的長護險護理服務項目初步意見稿。
???? 2020年9月16日，根據國家醫保局、財政部印發《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》（醫保發〔2020〕37號）精神，由市醫保局牽頭起草的《南寧市長期護理保險制度試點實施意見（征求意見稿）》（南醫保函〔2020〕380號）向各縣區政府、開發區管委會和市財政局、市人社局、市衛健委、市民政局等市直單位部門征求意見，以及通過南寧市政府法制網·公開征求意見平臺和市醫療保障局門戶網站征求廣大群眾和社會各界的意見。
???? 2020年9月28日，我們召集部分市人大代表、市政協委員對我市擬實施的《南寧市長期護理保險制度試點實施意見》（征求意見稿）召開專題征求意見座談會，充分征求市人大代表、市政協委員對我市實施長期護理保險制度的意見和建議，為我們修改完善《實施意見》提出了寶貴的意見和建議。
??? 五、《實施辦法》主要內容
???? 《南寧市長期護理保險制度試點實施辦法（試行）》（征求意見稿）共分為八大部分:一是總則；二是基金籌集管理；三是失能評定；四是保險待遇與費用結算、五是定點護理服務機構管理；六是經辦管理、七是考核與監督、八是附則；這八部分的內容主要是圍繞落實南寧市長護險落地實施的具體工作進行闡述，現就《實施辦法》的主要內容說明如下：
???? （一）關于總則。《實施辦法》第二條明確的“為提升管理效能和經辦效率，按照社會保險與商業保險合作管理的模式，市醫療保障經辦機構將圍繞參保人員享受長護險待遇密切相關的經辦業務，通過招標的方式確定商業保險機構作為長護險承辦機構”，明確通過鼓勵社會力量參與長護險經辦服務和護理服務供給的模式，一是發揮商業保險經辦服務方面的專業優勢。二是解決醫保經辦人力不足問題，從而保證長期護理保險制度這個全新的險種在試點初期可順利開展，并能持續平穩發展。《實施辦法》第三條規定“市醫療保障經辦機構應進一步完善長護險經辦與基本醫療保險經辦工作的有機銜接”，目的是明確長護險作為醫療保障部門牽頭試點實施的一個全新的險種，要在基金征繳、待遇支付、基金監管等各項工作中與基本醫保經辦管理各環節緊密聯系，協同共管的屬性，保持與基本醫療保障參保年度一致。
???? （二）關于基金籌集管理
???? 1.關于基金構成。《實施辦法》第五條規定：“在制度試點啟動當年，按照當年職工基本醫療保險統籌基金征繳保費收入的7%從我市職工基本醫療保險基金中一次性劃轉約2.34億元作為長護險啟動資金，用于提高長護險基金的靜態支撐能力，保障試點期間的護理待遇支付，可用于支付專家復評費用和承辦機構經辦管理費用等相關支出，以實現試點期間長護險制度的穩健運行。”一是依據《國家醫療保障局 財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫保發〔2020〕37號)?規定制定的;二是由于長護險繳費為按月繳納，為解決保費一時不足，參照先行試點城市的做法，按照當年職工基本醫療保險統籌基金保費收入的7%一次性劃轉約2.34億元作為長護險啟動資金。三是還考慮2019年末職工基本醫療保險統籌基金滾存結余充足達496647.15萬元（以2019年支出水平238733.31萬元計算，支撐能力達到24.96個月），個人賬戶基金滾存結余達356460.50萬元，且每年保持近8億元的基金結余，劃撥職工醫保基金，不影響職工醫保的平穩運行，有利于開展長護險工作。
???? 2.關于參保范圍。《實施辦法》第六條明確規定：“長護險試點實施階段，參加我市職工基本醫療保險的用人單位和參保人員（包括在職職工、退休人員、靈活就業人員、在領取失業保險待遇期間的失業人員，下同）同步參加長期護理保險，長護險保費與職工基本醫療保險保費同步征收”緊扣醫保發〔2020〕37號第二條第四項“試點階段從職工基本醫療保險參保人群起步，重點解決重度失能人員基本護理保障需求，優先保障符合條件的失能老年人、重度殘疾人。有條件的地方可隨試點探索深入，綜合衡量經濟發展水平、資金籌集能力和保障需要等因素，逐步擴大參保對象范圍，調整保障范圍。”要求，將已參加職工醫保的參保人員，亦同時參加長期護理保險，循序漸進，保障基本，試點成熟后，再逐步推開。
???? 3.關于基金籌集方式和繳費比例。《實施辦法》第七條明確：一是“長護險試點期間，按照單位和參保人員同比例分擔的規定，長護險繳費比例為0.30%，”也就是說，在職職工由用人單位和在職職工同等比例分擔，即單位和職工個人各承擔0.15%的繳費比例，單位繳費部分與職工醫保同步繳納，個人繳費部分每月從職工醫保個人賬戶劃扣；退休人員按照繳費比例0.15%每月從職工醫保劃入個人賬戶資金中扣繳，靈活就業人員和失業人員參保繳納長護險保費則按照繳費比例0.30%每月從職工醫保劃入個人賬戶資金中扣繳。二是試點實施期間，將結合我市實施階段性降低職工基本醫療保險繳費比例到期后的情況，對我市職工基本醫療保險繳費比例進行適當的調整，總體不增加企業用人單位用工成本，具體調整事項由市醫療保障局會同市財政局另行制定，報市人民政府批準后執行。”這主要是考慮在制定長護險繳費比例時，單位繳費和個人繳費同比例分擔，為了減輕用人單位繳納負擔，結合我市階段性降低職工醫保繳費到期，以及醫保統籌基金滾存結余較大的實際，擬通過測算后，經請示市人民政府同意后，繼續通過降低職工醫保一定的繳費比例，以達到順利實施長護險制度，從而實現實施長護險制度不增加企業負擔雙贏的目的。
???? 4.關于欠費補繳和中斷接續管理。《實施辦法》第八條規定：“我市長護險啟動實施之月起，用人單位未按社會保險申報繳納管理規定為職工辦理職工基本醫療保險及長護險參保繳費的，應當按規定清償欠繳的費用。”，明確欠費補繳和中斷接續的方式，主要考慮：一是依據《國家醫療保障局 財政局關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫保發〔2020〕37號)?規定制定;二是啟動基金主要從醫保基金劃轉，參保人員對我市基本醫療保險基金須要有一定的積累，欠費補繳和中斷接續管理與基本醫療保險保持一致，體現權利與義務相對應與制度公平性，保障長護險基金運行的可持續性。
????? （三）關于失能評定
???? 1.關于評價量表。《實施辦法》第九條規定：“長護險制度試點運行初期，根據參保人員個人采用《Katz日常生活功能指數評價量表》進行自評，符合條件的再由評估人員采用《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數評定量表）進行評定，評定分值40分以下的重度失能人員納入長護險保障對象。每2年對享受長護險待遇的重度失能人員進行重新評定，以重新評定的結論作為享受長護險待遇的依據。”主要：一是參照各地長護險試點經驗做法，試點初期，使用經過試點實踐較為成熟的評定量表，通過自評與評估員評定的方式，加快評定工作效率，同時確保評定結果的客觀公正;二是規定評定分值40分以下的重度失能人員納入長護險保障對象，參考成都等以保障重度失能人員為主的城市經驗。三是為切實掌握重度失能人員身體機能狀態，以2年為期，重新評估后確定待遇，目的是提高護理質量，按需保障。
???? 2.關于監督機構。《實施辦法》第十一條明確規定：“成立由市醫保、財政、民政、衛健、人社、殘聯部門組成的南寧市長護險失能人員評定工作管理委員會，作為南寧市長護險失能評定工作的監督機構，”。主要是從而化解社會矛盾，提高護理質量和水平的角度出發，成立各部門組成的監督機構，監督評估過程中的各項工作，確保評估工作的客觀公正。
???? 3.關于評估費用支付標準及異議復評機制。《實施辦法》第十四條明確規定：“申請人對評定結論有異議的，可向長護險承辦機構提出復評申請，由2名評定專家實施復評并作出復評意見，復評結論為最終結論；評估專家復評費標準以符合失能評定條件的申請人數，按300元/人的標準支付，所需經費按規定從長護險基金中列支。復評的發生率和誤差率應控制在10%以內，作為對長護險承辦機構的考核指標。”，主要是從控制評估費用合理開支的角度出發，最大限度促使長護險承辦機構在前置評估階段的工作效力，嚴格按照政策保障對象及享受待遇條件等規定，合理回應參保人員的需求，引導參保人員因需提出評估申請，強化政策宣傳，節約基金支出。
???? 4.關于異地評估。《實施辦法》第十五條規定：“參保人員本人因實際需要長期居住地在統籌地區外自治區內，符合長護險享受待遇條件的，按照參保屬地評定原則，應當返回參保地申請失能評定。因行動不便等原因無法返回參保地接受失能評定的，須向參保地的長護險承辦機構提供居住地具有相應資質的評定機構出具的重度失能評定結果文書及參保人當期的動態影像資料留檔，異地評定費用自理。”主要考慮一是從公平公正的角度出發，在確保符合待遇享受條件的前提下，盡可能兼顧到在統籌地區外隨子女居住、養老這部分人群的待遇保障；二是全國范圍內將長護險參保人員在異地享受待遇納入保障范圍的情況較少，可借鑒的經驗不多，須依托承辦機構具備提供異地失能評定服務的能力，按照南寧市長期護理保險失能評定工作管理辦法進行評定。
???? （四） 關于保險待遇與費用結算
???? 1.關于月限額支付標準。《實施辦法》第十八條規定：“待遇支付標準”的問題。主要參照成都市的做法，如2020年年底實施《意見》，按照《自治區人社廳財政廳關于公布2019年度職工基本養老保險個人繳費基數上下限標準的通知》（桂人社發〔2019〕21號）“按全區城鎮非私營單位和城鎮私營單位加權計算的全口徑就業人員月平均工資4925.1元”作為月護理待遇支付標準（2019年度廣西城鎮全部單位就業人員月平均工資為59101.2元/12=4925.1元，按50％確定每月護理待遇支付標準為2463元，其每月護理待遇支付標準由長護險基金和重度失能人員按照規定的比例分擔；長護險基金支付不設起付線，每月護理待遇支付標準在長護險試點運行期間不作調整。主要是：一是依照《國家醫療保障局、財政部關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫保發〔2020〕37號)“護理服務費用，基金支付水平總體上控制在70%左右。”的規定;二是參照各地經驗與做法。三是按每人每月護理費用定額2463元計算，其中:在機構內護理的，按照繳費比例的70%由長護險基金每天支付為57元;?由機構上門護理的，按照繳費比例的75%由長護險基金每天支付為62元;?由異地居住護理的，按照繳費比例的60%由長護險基金每天支付為49元。
???? 2.關于待遇停止和暫停。《實施辦法》第十九條、第二十條規定長護險待遇停止和暫停的情形，主要是延續了職工醫保政策規定和考慮到長護險享受待遇條件的做法：一是根據身體機能的實際情況;二是強化2年失能評估期滿復評的必要性;三是根據長護險享受待遇條件中的繳費義務。
???? （五）關于定點護理服務機構管理
???? 關于定點護理服務機構準入。《實施辦法》第二十四條明確規定長護險定點護理服務機構實行協議管理，納入范圍。主要：一是實行定點護理服務機構協議管理有利于規范管理，具備一定資質，符合一定條件，如用房面積、護理人員配備、服務環境等，才能納入定點;二是實行定點護理服務機構管理，需符合行業管理部門要求的準入資質，有效保證護理服務數量和質量，并具備長護險服務對應的基本要求。
???? （六）關于經辦管理
????? 1.關于承辦分區。?《實施辦法》第三十條第（三）款規定：“（三）承辦分區。符合投標資質的商業保險機構自愿參加投標，確定不超過3家保險機構經辦長護險業務，中標后以簽訂合同的形式按規定承辦長護險經辦業務。按照我市常住人口比重以縣區（開發區）為單位劃分為3個承辦區域，按中標順序依次自主選擇確定承辦片區，承辦合作期限為2年，合同一年一簽”。主要考慮我市目前參保職工僅有120多萬人，借鑒先行試點城市的做法，按照每個片區負責30至50萬人是比較合適，便于管理和協調。所以，我市按照3個片區承辦長護險經辦工作。
????? 2.關于經辦管理費用。《實施辦法》第三十條第（四）款“經辦管理費用”規定：“長護險承辦機構的經辦管理費用，用于長護險信息系統維護管理成本、人力成本、失能評估、案件調查、辦公運營、宣傳培訓、場地服務網點成本、車輛交通成本等;經辦管理費用應控制在當年度長護險保費總額的5%以內，其中：經辦管理費用的80％分4次均衡于每季度首月的15日前撥付給長護險承辦機構，另余下20％的經辦管理費用，由市醫療保障部門會同市財政局等部門通過對長護險承辦機構年度考核，考核得分結果的運用，按照長護險承辦考核管理辦法的規定執行。”主要：一是參照全國各地做法;二是引入護理服務質量競爭機制，優勝劣汰;三是籌資標準不納入長護險招標內容，主要吸取了城鄉大病保險招標流標的教訓，確保有商業保險參與業務經辦;四是經辦管理費用按照長護險保費總額的5%確定，考慮長護險實施難度（評估評定、上門巡查、調查證實、人力成本、護理服務數量質量等）遠大于大病保險;按每年長護險保費總額16812萬元的5％，每年承辦經辦服務管理費用840萬元，如由3家保險公司承辦長護險業務，則每家每年經辦管理費用為280萬元。
???? 3.關于護理員和評估員培訓。《實施辦法》第二十九條第（六）款規定：“（六）長護險試點運行期間，市醫療保障部門將會同長護險承辦機構及有關部門建立長護險護理員、評估員職業準入和教育培訓機制，對提供服務的護理人員和評估員進行崗前培訓和實名制備案管理，具體由長護險承辦機構負責組織上崗前培訓和管理，并完善相關考核考評制度。”主要是從建立健全我市護理服務員和評估員培訓管理制度和人才準入的角度出發，提出具體的工作要求，加強對護理服務人員和評估人員的管理。