醫保函〔2019〕157號
方來英委員：
您提出的關于大病醫療保障的提案收悉，經商國家衛生健康委、銀保監會，現答復如下：
黨中央、國務院高度重視醫療保障體系建設，出臺一系列政策措施，不斷完善重特大疾病保障機制，全民基本醫療保障體系日益健全，基本醫保、大病保險、醫療救助三項制度緊密銜接、綜合施策，切實減輕患者費用負擔，有效防止因病致貧因病返貧。
一、建立健全多層次保障制度體系，精準減輕大病患者費用負擔
（一）基本醫保覆蓋全民，發揮主體制度保障作用。近年來政府逐年提高財政補助標準，從2007年的人均40元提高到了2019年人均520元，為城鄉居民參加基本醫保提供普遍支持，同時對低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口等困難群眾個人繳費給予政策補貼，確保應保盡保。目前，政策范圍內居民醫保統籌基金支付比例達到70%左右，住院最高支付限額達到居民年人均可支配收入的6倍左右。國家不斷完善門診保障政策，居民醫保門診統籌支付比例約50%。一些地方還對部分門診大病參照住院進行管理支付，重點保障群眾負擔較重的多發病、慢性病。
（二）大病保險全面實施，聚焦大病患者進一步減負。城鄉居民大病保險依托城鄉居民醫保基金建立，覆蓋所有居民醫保參保人員，對大病患者高額醫療費用在基本醫保支付基礎上再給予進一步支付。2015年以來，國家明確從當年城鄉居民醫保人均新增財政補助中劃出一定額度用于大病保險（2015年20元、2016年10元、2018年20元、2019年15元），不斷增強大病保險保障能力。2018年大病患者支付水平在基本醫保之上平均提高超過13個百分點。2019年，國家普惠性提高大病保險待遇水平，統一并降低大病保險起付線，明確按照上年人均可支配收入的50%確定，將政策范圍內醫療費用報銷比例由50%提高到60%。同時，大病保險對貧困人口實施精準傾斜支付政策，起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，并取消封頂線。
（三）完善醫療救助制度，增強托底保障能力。為進一步編密織牢民生保障網，解決困難群眾基本醫療保障問題，國家建立完善醫療救助制度，在做好資助符合條件救助對象參保工作的同時，對救助對象經基本醫保、大病保險和其他補充醫療保險支付后，難以承擔的符合規定的自負費用給予補助。各地積極貫徹落實國家要求，不斷完善醫療救助制度，全面開展重特大疾病醫療救助工作，逐步拓寬醫療救助對象范圍，并分類分檔細化救助方案，提高年度救助限額，進一步增強托底保障效能。目前，低保對象、特困人員、農村建檔立卡貧困人口等救助對象在年度救助限額內住院救助比例普遍達到70%以上。多數地方已取消特困人員救助起付線，年度住院救助限額普遍達到3-5萬元，其中北京、上海、重慶等地超過8萬元。
目前，大病保障主要以費用為界定標準。大病保險普遍以居民人均可支配收入的一定比例為起付線，各地重特大疾病醫療救助也逐步由按病種過渡到按費用救助。2012年以前，出現不同病種之間的攀比，因此2012年發展改革委等部門印發《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會﹝2012﹞2605號），提出大病保險主要在參保(合)人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。
二、協同推進健康扶貧，做好大病集中救治工作
國家高度重視貧困人口大病救治救助，2017年以來衛生健康委牽頭聯合相關部門部署實施農村貧困人口大病專項救治，并開展農村貧困人口縣域內住院“先診療、后付費”工作，指導各地規范診療行為，明確相關病種臨床路徑，督促指導定點醫療機構合理選擇藥品、耗材和治療方法。
基本醫療保障制度堅持“全覆蓋、保基本、兜底線”，政府主導推動的基本醫療保障邊界清晰、目標明確。在推動實施健康扶貧中，各地加強部門統籌，立足醫療保障三重制度，明確基本標準和底線任務。醫保扶貧與健康扶貧目標一致，醫保部門積極協同衛生健康部門穩步擴大農村貧困人口大病集中救治病種，將群眾反映集中、費用負擔重、診療路徑清晰、診療效果明確的病種按照“四定兩加強”的原則（即：定臨床路徑、定救治醫院、定單病種費用、定報銷比例，加強救治管理、加強責任落實），進行集中救治管理。目前，納入集中救治范圍的病種從9個逐步擴大到25個。據統計，截至2019年4月底，全國已納入大病專項救治65.2萬人，累計救治次數253.8萬人次，納入專項救治病種報銷比例達到85%，較專項救治啟動之前提高了40個百分點。各地還加強臨床路徑管理，要求優先選擇目錄內診療項目和優質低價的藥品、耗材，嚴格規范醫療行為、嚴格控制目錄外費用，降低重大疾病患者用藥負擔。
三、合理確定支付范圍，推進支付方式改革
國家高度重視醫保支付方式改革，指導地方積極推進按病種、按疾病診斷相關分組（DRG）等支付方式改革工作。同步強化醫保基金總額預算管理，適當提高向基層醫療衛生機構傾斜比例，逐步建立以按病種病組付費為主，按床日、按人頭、按服務單元付費等協同發展的多元復合型支付方式。目前，全國各地普遍制定了與不同醫療服務形式相適應的醫保支付方式改革政策，同步完善與公立醫院改革等相配套的管理措施。2018年底，95%以上的統籌地區開展醫保付費總額控制，建立了合理的控制指標體系、完善的考核評價體系和動態調整機制；80%的統籌地區對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病重點推行按病種付費，75%的統籌地區按病種付費數量達到100個以上。
2019年，國家醫保局會同有關部門共同推進DRG付費國家試點，按照“頂層設計、模擬運行、實際付費”的思路分三年有序推進，通過試點實現“五個一”的目標，即制定一組標準、完善一系列政策、建立一套規程、培養一支隊伍、打造一批樣板。
四、統籌社會力量參與救助，形成有益補充
社會慈善力量的積極參與是對基本醫療保障和政府救助的有效補充。國家頒布實施《慈善法》《社會救助暫行辦法》等法律法規，支持包括慈善機構、基金會等社會組織和社工機構參與大病患者救助。國家有關部門印發《關于加強醫療救助與慈善事業銜接的指導意見》，明確要求各地完善需求導向、信息共享、統籌協調、激勵扶持等工作機制，采取多種措施，引導慈善組織開展靈活多樣的慈善醫療援助項目，支持、引導慈善組織通過捐贈資金、物資，積極參與大病患者救助。中央和地方財政還通過一般公共預算或彩票公益金等形式對社會組織給予補貼。據不完全統計，近年來各類慈善組織實施的醫療幫扶項目每年惠及1000多萬人次，有效緩解了大病患者高額費用負擔。
國家支持鼓勵發展重特大疾病商業補充保險，著力滿足人民群眾多層次多樣化健康保障需求。目前，全國有160多家保險公司開發了涵蓋疾病保險、醫療保險、護理保險、失能收入損失保險四大類、總數超過4000個商業保險產品。2018年，商業健康保險保費收入5448億元，賠付支出1744億元。商業保險公司還通過積極參與大病保險承辦，提供便利優質服務，增進群眾對商保機構的信任，開發滿足群眾多元化、差異化需求的商保產品，在滿足群眾健康保障需求的同時進一步增強疾病風險防控意識。
從實踐看，各地充分發揮基本醫保、大病保險和醫療救助三重制度作用，既公平普惠保障基本，又注重減輕大病患者和貧困患者費用負擔。對于目前一些地方抬高標準出臺其他補充保障措施，引發群體之間攀比、政策不公平不可持續等問題，國家在統一政策、加強落實的同時，也積極引導各地進行整改，有效防范因病致貧返貧風險。
您提出的建議，對于健全完善醫療保障防貧減貧機制具有較強的參考意義，既符合我們統籌加強困難群眾醫療保障工作的思路，也是我們推進工作的努力方向。下一步，我們將繼續加強部門協同，完善各項醫療保障制度，進一步筑牢醫療保障安全網，同時支持慈善力量廣泛參與，探索建立醫療保障防貧減貧長效機制，合力減輕困難群眾醫療費用負擔。
感謝您對醫療保障工作的關心！
國家醫療保障局
2019年9月29日
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