為建立基本醫療保險醫療費用的控制、激勵和約束機制，推動醫療服務的精細化管理，切實保障基本醫療保險參保人的基本醫療權益，提升基本醫療保險保障績效，根據國家、省有關文件精神，結合我市實際，我局起草了《汕尾市基本醫療保險醫療費用結算辦法（2020年修訂）》，現向社會公開征求意見。公眾可在3月25日前來信來函提出意見。
??電子郵箱：SWYLBZDY@163.com
??通信地址：汕尾市城區政和路計劃生育服務中心大樓502室，待遇保障和醫藥服務管理科，郵政編碼：516600
汕尾市醫療保障局
2020年3月18日
汕尾市基本醫療保險醫療費用
結算辦法（2020年修訂）
（征求意見稿）
第一章總則
??第一條為建立基本醫療保險醫療費用的控制、激勵和約束機制，推動醫療服務的精細化管理，切實保障基本醫療保險參保人的基本醫療權益，提升基本醫療保險保障績效，根據國家、省有關文件精神，以及《廣東省基本醫療保險按病種分值付費工作指南》（下稱《指南》）要求，結合本市實際，修訂原試行辦法。
??第二條基本醫療保險參保人（下稱參保人）在本統籌區基本醫療保險協議醫療機構（下稱協議醫療機構）發生的基本醫療費用，按照本市醫療保險有關規定，屬個人支付范圍的由協議醫療機構向參保人收取，屬基本醫療保險基金支付范圍的由協議醫療機構記賬，醫療保險經辦機構按本辦法與協議醫療機構對基本醫療保險醫療費用進行結算。
??第三條建立全市基本醫療保險統籌基金支出總額控制機制，按照以收定支、收支平衡、略有結余和保障參保人基本醫療需求的原則，以年度基本醫療保險基金支出預算為基礎，確定全市基本醫療保險統籌基金支出年度總額控制目標。
??第四條基本醫療保險費用實行以按病種分值結算為主、按床日費用和項目付費結算為輔的復合式支付方式，逐步推進適合醫聯體發展的支付方式改革，充分發揮醫保支付方式的引導作用。
??第五條建立部門分工、協調推進、齊抓共管的工作機制。
??市醫療保障局負責本市基本醫療保險醫療費用結算的行政管理工作,牽頭制定按病種分值付費結算辦法、醫療機構權重系數、病種庫及分值年度調整工作。市財政局協助確定年度基本醫療保險統籌基金總額預算等指標。市衛生健康局協助做好協議醫療機構權重系數、病種庫及其分值的年度調整工作，協調推進各協議醫療機構病案首頁的應用上報工作，加強對協議醫療機構的監督管理。市醫保經辦機構負責基本醫療費用結算的經辦、管理、統計、測算工作，協助做好醫?；鹗罩闆r數據分析，為結算政策調整提供參考。
??第二章病種分值結算
??第六條參保人在協議醫療機構發生的屬基本醫療保險統籌基金支付范圍的住院基本醫療費用按病種分值結算。按照“總額控制、分值計算、按月預付、年終清算”的辦法，將參保人在協議醫療機構住院基本醫療費用的年度可分配資金總額（下稱年度可分配資金總額），根據病種分值以及各協議醫療機構權重系數等進行分配結算。
??第七條年度可分配資金總額=當年度基本醫療保險統籌基金征收（含城鄉居民各級財政補助）總額（包括城鎮職工基本醫療保險統籌基金和城鄉居民醫療保險統籌基金，剔除一次性躉交收入后加上一次性躉交分攤計入額）-風險調劑金（以當年度基本醫療保險統籌基金征收總額的8%計）-普通門診統籌費用-門診特定病種及家庭病床費用-異地聯網即時結算費用-現金報銷費用（不含已納入醫院按分值結算部分）-大病保險保費支出-其他醫療保險基金支付范圍的支出+全市當年度按病種分值結算參保人大額醫療費用補充保險報銷支付額。
??月預付資金總額按照全市上年度基本醫療保險統籌基金按分值結算實際支付總額的月平均值確定。各協議醫療機構住院基本醫療費用月預付金額（下稱月預付金額）=當月協議醫療機構總分值×當月分值單價-當月協議醫療機構按分值結算病種的參保人住院個人自付總額（基本醫療及大額醫療費用補充保險自付總額，不含二次補償自付總額）。
??第八條病種及分值確定根據《指南》病種參考目錄和診治編碼庫，按照本市協議醫療機構近兩年實際醫療費用發生情況篩選出常見病、多發病，剔除省確定的按單病種結算的部分病種后，采用編碼歸類法建立按分值結算的病種庫，按國際疾病分類標準ICD-10亞目碼、ICD-9-CM-3操作編碼予以分類，結合診治方式匯總統計各病種住院次均基本醫療費用、除以固定參數對各病種確定分值。
??第九條?醫療機構系數采用醫療機構等級系數法為主，并結合實際引入加權系數確定。根據各協議醫療機構級別、類型、功能設置、病種次均基本醫療費用、實際診療水平等客觀差異及協議醫療機構績效考核情況，以及不同醫療機構參保人病情、提供醫療服務過程中消耗的醫療資源、重點?？平ㄔO特色等方面，合理確定各協議醫療機構的權重系數，作為協議醫療機構病種分值權重分配系數。
??協議醫療機構執行的收費標準、參保人住院起付標準及報銷比例根據協議醫療機構級別或功能設置，按有關政策規定執行。
??第十條協議醫療機構應按規定使用住院病人病案首頁。嚴格按照國際疾病分類標準ICD-10亞目碼、ICD-9-CM-3操作編碼對疾病進行分類編碼，并在參保人出院后10日內上傳準確的疾病編碼。
??第十一條參保人在協議醫療機構發生的按分值結算的病種，按參保人出院的臨床第一診斷（主要診斷）及其診治方式確定其所對應的分值。
??對于診斷患者有多種疾病，手術治療操作符合住院診療常規，且病案首頁中均有對應體現的手術病例（不包含保守治療），可以入組第二、第三診斷，并按第二診斷病種分值50%、第三診斷病種分值30%復合累加計算分值。
??參保人出院后10日內因同一疾病，重復在同一協議醫療機構住院的（急性發作或其他特殊原因除外），不重復計算分值。
??第十二條基層病種實行同病同價，不論醫療機構系數，均按照同質同病、同治同價的原則進行支付與結算。鼓勵基層醫療機構診治基層病種，引導和促進分級診療的形成，促進基層醫療機構的健康發展。
??第十三條鼓勵符合日間手術資格條件的協議醫療機構開展日間手術，術前檢查到入院之間的醫療費用可同手術費用一并納入按病種分值付費范圍，結算辦法另行規定。
??第十四條協議醫療機構有分解住院、掛名住院、診斷升級、高套分值及降低服務質量等違規行為的，當次住院的分值不予計算，并按該分值的3倍予以扣減。
??醫保經辦機構應將每月預結算時分值扣減情況反饋協議醫療機構，協議醫療機構有異議的，應在接到反饋情況的7個工作日內向經辦機構申請復審并提供相關佐證材料（逾期未提出的視為無異議），經辦機構接到協議醫療機構提出異議及佐證材料后進行復審，如復審確屬高套分值的，按規定進行扣減；不屬高套分值的，按原分值進行結算。經辦機構復審完成后將醫療機構月度費用預付出賬，如醫療機構對復審結果仍有異議的，可向醫保行政部門申請裁定，由醫保行政部門組織有關方面醫療專家進行裁定。經裁定不屬于高套分值的，可在年度清算總分時予以回補扣減分值。
??第十五條??參保人在協議醫療機構住院發生的按分值結算的基本醫療費用因協議醫療機構原因未記賬的，參保人在醫保經辦機構辦理現金報銷后，統一納入該協議醫療機構的分值結算，參保人已支付的當次住院全部基本醫療費用計入該醫療機構參保人支付費用總額。
??第十六條當月預結算分值單價=（上年度可分配資金總額÷12個月+全市當月按分值結算參保人住院個人基本醫療及大額醫療費用補充保險自付總額）÷全市當月各協議醫療機構總分值之和
??協議醫療機構總分值=協議醫療機構分值（不含基層病種）×協議醫療機構權重系數+基層病種分值
??第十七條??年度結束，如各協議醫療機構住院統籌基金發生額總和未達到年度可分配資金總額的,按統籌基金發生額總額的103%作為年度可分配資金總額，但最高不超過按本辦法第七條第一款計算的數額。
??第十八條當年度分值單價=（年度可分配資金+全年按病種分值結算病種的參保人個人基本醫療、大額醫療費用補充保險報銷自付總額）÷當年各協議醫療機構總分值之和
??當年度分值單價高于上年度分值單價的110%的，以上年度分值單價的110%作為當年度分值單價。
??第十九條年度清算時應償付給各協議醫療機構的住院基本醫療費用（下稱年度應償付總額）=當年協議機構總分值×當年分值單價-當年協議醫療機構按分值結算病種的參保人住院個人自付總額（基本醫療及大額醫療費用補充保險自付總額，但不含二次補償自付總額）
??如協議醫療機構住院統籌基金發生額未達到按上述公式計算出的年度應償付總額的，按實際發生統籌費用的103%作為其年度應償付額，但最高不超過按上述公式計算年度應償付額。
??年度清算應償付額=年度應償付總額-月預付金額總額
??第二十條??醫保經辦機構可向協議醫療機構撥付周轉金，用于協議醫療機構為參保人提供醫療服務的資金周轉。周轉金采取由協議醫療機構申請、醫保經辦機構核撥的方式辦理。最高撥款額度不得超過上年度該醫療機構統籌基金記賬住院醫療費用的月平均值的120%。
??周轉金的申請、預付、清算、回收等由醫保經辦機構在《汕尾市基本醫療保險協議醫療機構醫療服務協議書》（下稱服務協議）中明確。
??第十七條?第二十一條??實行按病種分值付費結算，病種分值、醫療機構權重系數一經確定，原則上一個年度內不再改變，各醫療機構應嚴格執行，規范醫療服務，主動控制成本，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴禁以病種分值不足為借口，推諉疑難重癥患者。
??第二十二條??年度可分配資金總額經實際分配后仍有結余的，經報市政府批準，可根據基金運行、各協議醫療機構醫療服務等情況進行分配。分配方案由市醫保經辦機構提出，報市醫療保障局、市財政局審議后上報市政府審定。
??第二十三條??協議醫療機構當年實際醫療成本大于醫保支付（即當年協議醫療機構按分值結算病種的參保人發生的基本醫療費用大于醫保經辦機構支付費用和參保人個人自付的總和）120%的，可在年度風險調劑金中提取不超過30%用于分配。分配方案由市醫保經辦機構提出，報市醫療保障局、市財政局審議后上報市政府審定。
??第三章其他結算方式
??第二十四條對類似植物人特征的參保患者，因住院治療周期長、基本醫療費用大，且醫療機構墊付金額大幅度超過按病種分值付費結算預付金額，經綜合評估，確實不適宜采用按病種分值付費結算的高額特殊病例，由協議醫療機構提出申請，經醫保經辦機構審核，報市醫療保障局核準，允許實行單病例按項目結算。
??第二十五條精神病專科、殘疾兒童康復治療專科協議醫療機構實行按床日費用定額結算。床日費用結算標準按前2年本市精神病患者、殘疾兒童參保人在專科協議醫療機構的住院基本醫療費用以及醫療機構級別等情況綜合測算確定。
??精神病患者、殘疾兒童在協議醫療機構住院時間超過365天的，以自然年度為一次住院周期結算，允許每月結算一次，次月起可不收取起付線。
??第二十六條不適宜采用按病種分值付費結算的?？茀f議醫療機構，經綜合評估，可實行按項目付費結算。在協議醫療機構發生的基本醫療費用，根據統籌基金的報銷比例按實結算。
??第二十七條??符合基本醫療保險規定的普通門（急）診記賬醫療費用，醫保經辦機構與協議醫療機構按我市門診統籌支付有關規定執行。
??第二十八條??參保人在協議醫療機構發生的門診特定病種基本醫療費用按項目付費結算；部分門診特定病種按“人均限額”或“醫療服務項目”等方式結算。
??第二十九條??參保人發生的不納入分值結算的住院基本醫療費用以及在協議醫療機構門診發生的其他醫療費用的結算方式，由醫保經辦機構與協議醫療機構簽訂服務協議予以明確。
??第三十條??對建立醫聯體的醫療集團，按“總額預付、結余留用、合理超支分擔”的原則結算醫療費用，按醫聯體各成員單位上年度醫保病人合理醫療費用為基數，結合當年度醫聯體服務人群數量，并綜合考慮我市醫療費用增長幅度因素后確定付費總額，具體由市醫療保障局牽頭市財政局、市衛生健康局和醫聯體所屬縣（市、區）有關部門聯合對醫聯體付費總額進行核定，由醫保經辦機構與醫聯體簽訂服務協議予以明確。
??第三十一條??國家、省、市對參保人普通門診、家庭病床、日間手術費用、醫聯體結算另有規定的，從其規定。
??第四章結算管理
??第三十二條??協議醫療機構要遵循合理檢查、合理用藥、合理治療服務原則，嚴格按照有關規定提供基本醫療服務，使用超出基本醫療保險范圍的醫療服務及用藥，需經患者或其家屬同意并簽字。
??第三十三條??非公立協議醫療機構醫療服務價格結算標準執行不高于本市醫療服務價格行政部門規定的本市同類型、同級別的非營利性公立醫療機構醫療收費的最高限價標準。
??第三十四條??參保人到本市非公立協議醫療機構住院就醫，本市非公立協議醫療機構收費低于同級別公立醫療機構收費標準的，按就醫醫療機構收費標準及醫保報銷比例支付待遇；本市非公立協議醫療機構收費標準高于本市同級別醫療機構收費標準的，按本市同級公立醫療機構收費標準及醫保報銷比例支付待遇。
??第三十五條協議醫療機構于每月15日前，向醫保經辦機構申報結算上月記賬的基本醫療費用。醫保經辦機構應于上報資料截止日起30個工作日內支付月預付金額，預留5%作為服務質量保證金，并將當月協議醫療機構按分值結算病種的參保人住院“二次補償”支付總額合并支付。
??第三十六條??市醫保經辦機構應在服務協議中約定各協議醫療機構年度重復住院率、病種費用增長率、疾病編碼準確率、大型設備陽性率、“三大目錄”外費用比例、藥比等控制指標，并納入協議醫療機構續簽協議、服務質量保證金等考核目標進行控制。
??協議醫療機構每月使用超出基本醫療保險范圍的醫療服務及藥品費用，不得超過當月總醫療費用的10%；如超過10%，醫保經辦機構在償付費用中扣除，具體由醫保經辦機構與協議醫療機構簽訂服務協議予以明確。
??第三十七條??各協議醫療機構在規定的時間內申報結算年度基本醫療費用的，醫保經辦機構在每年3月底前完成上年度年度清算工作，并按照服務協議等有關規定結算服務質量保證金。
??第三十八條??醫保經辦機構按比例隨機抽查協議醫療機構申報病例，經審核屬違規的醫療費用，按抽查比例放大后在應撥付的費用中予以扣減。
??第五章監督管理
??第三十九條??各協議醫療機構應加強對醫務人員診療行為的規范和管理，按要求開展病案首頁和疾病編碼的應用工作，按照病案管理和本辦法的要求做好病案首頁填報工作。
??第四十條??各級醫保經辦機構應加大對協議醫療機構執行服務協議情況的檢查和基本醫療保險統籌基金支出的稽核。對協議醫療機構違反服務協議約定的，應當追究違約責任；涉嫌違法的，應及時向同級醫保行政部門報告。
??第四十一條??各級醫療保障部門應加強對協議醫療機構遵守基本醫療保險法律、法規及有關規定情況的監督檢查。協議醫療機構違反法律、法規及有關規定的，行為發生地的醫療保障部門應依法予以查處；屬衛生健康、市場監督等行政部門職責管理范圍的，醫療保障部門應及時移交相關部門處置；涉嫌犯罪的，應移送司法機關追究刑事責任。
??第四十二條??各級衛生健康部門應加強各協議醫療機構病案系統管理及病案管理培訓工作，定期對疾病編碼工作進行指導和檢查。加強對本地區醫療費用增長率等情況的監測。加強對協議醫療機構及醫務人員執業行為的監督管理，及時查處違法違規執業行為并予以通報。
??第四十三條各級醫療保障部門會同衛生健康部門建立醫療衛生專家庫，不定期組織專家對各協議醫療機構提供醫療服務和執行醫療保險政策規定等情況進行監督檢查，加強對基本醫療保險費用支出的監管。
??第六章附則
??第四十四條??本辦法實施后，執行期間按分值結算的病種、住院床日費用及分值、各協議醫療機構權重系數等指標需調整的，由市醫療保障局牽頭，會同市衛生健康局、市財政局、市人力資源和社會保障局確定并聯合公布。
??第四十五條參保人在協議醫療機構住院發生的基本醫療費用因特殊情況未能記賬或者參保人符合規定在非協議醫療機構就醫發生的基本醫療費用，由參保人墊付后到醫保經辦機構辦理報銷手續，具體經辦流程由市醫保經辦機構另行制定。
??第四十六條??本市符合規定納入基本醫療保險統籌基金支付范圍的一次性材料支付標準另文規定。
??第四十七條市醫保經辦機構應擬定協議醫療機構按分值結算的月預付資金總額及年度清算方案，報市醫療保障局、市財政局核準后實施。
??第四十八條協議醫療機構住院基本醫療費用以每年1月1日至12月31日為一個結算年度。
??第七條中的“一次性躉交分攤計入額”按“上年度12月底在保的一次性預繳基本醫療保險費的人數×上年度在崗職工人平工資×繳費比例”計算；“費用”系指按規定應由基本醫療保險統籌基金支付的費用；“其他支出”系指按規定應由基本醫療保險統籌基金支付但未在公式中明確列出的費用支出。
??第四十九條??本辦法從2020年7月1日起執行，有效期至2023年12月31日。本辦法施行前入院、在本辦法實施后出院的參保人，按本辦法結算費用。
??第五十條??本辦法由市醫療保障局負責解釋。此前與本辦法不一致的，以本辦法為準。
附件1
基本醫療保險病種分值確定方法
??為做好我市基本醫療保險病種分值結算工作，根據《廣東省基本醫療保險按病種分值付費工作指南》、《汕尾市基本醫療保險醫療費用結算辦法（2020年修訂）》的規定，病種分值確定按以下方法進行調整。
??一、病種分值按以下方式確定
??我市病種分值采用基準病種法，分值測算依據以醫療總費用作為基礎數據，通過采集前2年全市各協議定點醫療機構病案首頁數據進行分值測算。
??（一）根據《指南》中按病種分值付費病種參考目錄和診治編碼庫，按照本市協議醫療機構前2年出院參保人病歷資料，按出院的臨床第一診斷（主要診斷）病種發生頻率（年發生大于5例）、按國際疾病分類ICD-10編碼小數點后1位（亞目）篩選出常見病、多發病病種，剔除省確定單病種結算的部分病種，結合診治方式ICD-9-CM-3操作編碼分別計算出各病種的次均住院基本醫療費用（下稱次均住院費用）。
??不屬省確定單病種、且未納入上述按分值結算的病種視為一個特別病種。
??（二）篩選已確定病種以前2年實際發生的住院基本醫療費用，剔除每一病種費用最高的2.5%及費用最低的2.5%病例后，取剩余病例的次均住院費用作為該病種的次均住院費用基準值，除以固定參數，經四舍五入整取后得出每一病種的初步分值。
??病種的初步分值=病種的次均住院費用÷固定參數
??（三）對于測算出的病種分值差異比較大的病種和原分值庫中沒有基礎數據的病種，組織本市醫療機構專家進行評審和論證，并根據本市實際情況進行審核和修正，保證分值修訂科學性和合理性。
??（四）將病種的初步分值向各協議醫療機構公布、說明及廣泛征求意見，根據各協議醫療機構的修改或認可的分值進行修正，得出病種的修正分值；隨機抽取以前年度2個月數據進行模擬結算，再對病種的修正分值進行糾偏，得出的分值作為用以結算的病種分值，確保醫療機構收入分配公平公正。
??二、當次發生的住院基本醫療費用等于或高于該病種上年度住院結算費用2.5倍的病例（包括特別病例），按以下公式確定其病種分值：
??分值=［（該病例當次住院基本醫療費用÷上年度該同一權重系數協議醫療機構該病種的結算費用）-2.5+1］×原該病種分值
??當次發生的住院基本醫療費用等于或低于該病種上年度住院結算費用40%的病例，按以下公式確定其病種分值：
??分值=該病例當次住院基本醫療費用÷上年度同一權重系數協議醫療機構該病種的結算費用×原該病種分值
??結算費用=病種分值×權重系數×上年度各月分值單價的平均值
??三、病種分值一經確定，原則上一個年度內不再改變。如因醫療技術發展、新藥發明等原因，導致部分病種醫療費用明顯增長時，由協議醫療機構在上一年度清算后１個月內提出申請；由市醫療保障局牽頭，會同市衛生健康局、市財政局、市人力資源和社會保障局，組織醫療專家組重新評估后確定下一年度的病種分值。
??四、納入病種分值結算的病種及分值庫由市醫療保障局會同市衛生健康局、市財政局、市人力資源和社會保障局聯合制定并公布。
??五、本方法由市醫療保障局會同市衛生健康局負責解釋。
附件2
醫療機構系數確定方法
??根據《廣東省基本醫療保險按病種分值付費工作指南》、《汕尾市基本醫療保險醫療費用結算辦法（2020年修訂）》的規定，我市醫療機構系數采用醫療機構等級系數為主，并結合實際引入加權系數確定。按照我市醫療機構前2年醫療費用結算數據，通過建立數理模型，采用統計學、經濟學方法反復測算，計算出不同病種、不同級別醫療機構之間費用比例關系，加權計算出不同醫療機構權重系數。
??一、基本權重系數。根據醫療機構等級確定，主要是綜合考慮各定點醫療機構級別、類型、病種次均基本醫療費用的客觀差異以及醫保部門對醫療機構進行績效考核情況等綜合因素確定不同醫療機構系數。如將三級醫療機構的初始值設置為1，把其他醫療機構病種費用與三級醫療機構比較，按“約束最優化方法”測算并綜合考慮將其他醫療機構分為不同的檔次。
??二、加成權重系數。根據醫療機構參保人患者病情、提供醫療服務過程中所消耗的醫療資源、重點?？平ㄔO特色等方面的差異性，在確定醫療機構系數過程中引入一些加權指標。以定點醫療機構當年申報結算數據為依據，設置不同評價指標，建立加權數理模型，綜合測算加權系數。加權系數的指標包括：
??（一）病例組合指數（CMI）加成系數
??協議醫療機構的CMI值按醫療機構等級及類型進行劃分：
??1）>=平均值加權1個百分點，CMI每增加0.1，依次多加成1個百分點，最高加成10個百分點；
??2）<平均值，每少0.1，依次遞減1個百分點，最多下調10個百分點。
??計算CMI 時以具體病種組合數據計算，不含綜合病種。
??CMI 計算公式方法為：
??某病種分值=該病種次均總費用÷基準病種次均總費用×100；某定點醫療機構CMI=該院所有病例總分值÷該院總例數÷100。
??（二）老年患者比例加成系數
??定點醫療機構60 歲（含）以上老年人住院人次占比大于等于全市平均水平時，加成1個百分點；平均水平上每增加0.1，依次多加成1個百分點。最高加成3個百分點。
??（三）收治的疾病種類
??根據ICD-10的亞目進行統計，查看協議醫療機構收治的疾病類型，對于收治病種少于同類型醫療機構平均值的，系數減少1個百分點。
??（四）三四級手術占比、限制性技術開展情況
??協議醫療機構的三四級手術、限制性手術按醫療機構等級及類型進行劃分：
??1)?>=平均值加權1個百分點，三四級手術每增加1%，依次多加成1個百分點，最高加成5個百分點；
??2)?<平均值，三四級手術每少1%，依次遞減1個百分點，最多下調5個百分點。
??1)?（五）重點?？萍映上禂?
??對有國家、本省或本市衛生部門評定的重點?？频亩c醫療機構分別加成1、0.5、0.3個百分點，可以按評定重點?？祈椖坷塾嫾映桑罡呒映?個百分點。
??（六）分級管理等級評定加成系數
??把對醫療機構的分級管理評定結果融入在醫療機構系數的加成中。定點醫療機構分級管理等級評定為AAA 級的，加成 1.5 個百分點；分級管理等級評定為 AA 級的，加成 0.5 個百分點。
??三、醫療機構權重系數一經確定，原則上一個年度內不再調整。執行一個年度后，由市醫療保障局牽頭，會同市衛生健康局按照上述方法計算基本權重系數、加成權重系數，醫療機構系數等于基本權重系數同加成權重系數總和，權重系數總和>=1.2時，按1.2計算；權重系數總和=<0.65時，按0.65計算。
??四、基層病種實行同病同價，不論醫療機構系數，均按照同質同病、同治同價的原則進行支付與結算。從而鼓勵基層病種在基層醫療機構的診治，引導和促進分級診療的形成，促進基層醫療機構的健康發展，并發揮三級醫療機構在危急重癥患者和疑難雜癥患者中的診治作用。
??五、建立激勵約束機制，對于提供規范性、合理醫療服務的醫療機構，在年底測算及評審后對權重進行調整，體現對規范醫療服務的鼓勵；對違規或過度醫療的醫療機構，調整降低系數，通過醫療機構權重系數調控，促進醫療機構規范醫療服務行為，提高醫療服務質量。
??六、本方法由市醫療保障局會同市衛生健康局負責解釋。