根據(jù)《中共菏澤市醫(yī)療保障局黨組開展“不忘初心、牢記使命”主題教育實施方案》安排，為確保主題教育活動取得實效，把調查研究落到實處，引向深入，把問題查準，檢視到位，切實做到為民服務解難題，結合我局工作實際，現(xiàn)針對機關、社區(qū)、學校、企業(yè)開展送醫(yī)保服務上門活動（簡稱“醫(yī)保上門”），具體通知如下。
一、活動對象
為提高效率，避免人力浪費，節(jié)約行政成本，該項活動只針對機關、社區(qū)、學校、企業(yè)等團體單位，暫不針對個人受理（個人業(yè)務可自行前往醫(yī)保服務大廳）。機關、社區(qū)、學校、企業(yè)先填寫《醫(yī)保上門服務需求單》和《匯總表》（見附件1、2），需求醫(yī)保服務人數(shù)10（暫定）人次以上的，方派出現(xiàn)場服務隊開展送醫(yī)保上門服務。
二、服務種類
（1）菏澤市職工長期護理保險居家護理業(yè)務辦理（需填附件3）；
（2）菏澤市長期醫(yī)療護理（需填附件4）
（3）菏澤市大病保險特藥使用業(yè)務辦理（申請表及所需材料見附件5）；
（4）菏澤市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特種慢性病診療鑒定（請?zhí)罡郊?并攜帶兩年內住院病歷復印件及近3個月內相關檢查檢驗報告單，一寸照片3張）；
（5）醫(yī)療保險變更業(yè)務辦理（需填附件7，攜帶批準變更的有關文件復印件和登記表一份）；
（6）轉診業(yè)務辦理（申請表及所需材料見附件8、9、10）。
三、活動時間
一般情況下安排在工作日時間。
四、有關要求
需求醫(yī)保上門服務的機關、社區(qū)、學校、企業(yè)等應提供活動場地、滿足業(yè)務辦理的一些設施設備，如電源、電腦、打印機等；同時應做好醫(yī)保服務需求情況摸排工作，及時收集匯總需求表格，并與我局做好溝通、對接。需求醫(yī)保上門服務的的機關、社區(qū)、學校、企業(yè)等應負責服務現(xiàn)場的秩序維護和人員安全。
活動聯(lián)系人：孫德順，電話：7709901，郵箱：hybbgs@hz.shandong.cn
附件1：______（單位）醫(yī)保上門服務需求單
附件2：______（單位）醫(yī)保上門服務需求匯總單
附件3:菏澤市職工長期護理保險居家護理證申請表
附件4：菏澤市長期醫(yī)療護理申請表
附件5：菏澤市大病保險特藥使用申請及評估表
附件6：菏澤市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特種慢性病診療鑒定表
附件7：醫(yī)療保險變更登記表
附件8：菏澤市長駐異地或異地安置人員登記備案表
附件9：菏澤市長駐異地或異地安置登記備案注銷申請
附件10：菏澤市基本醫(yī)療保險轉診轉院登記備案表
菏澤市醫(yī)療保障局
2019年10月15日
附件1：
________（單位）醫(yī)保上門服務需求單
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姓名： ??????性別：
出生年月：
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醫(yī)保上門服務需辦事項：
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附件2：
________（單位）醫(yī)保上門服務需求匯總單
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服務項目
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數(shù)量
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菏澤市職工長期護理保險居家護理業(yè)務辦理
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菏澤市長期醫(yī)療護理
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菏澤市大病保險特藥使用業(yè)務辦理
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菏澤市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特種慢性病診療鑒定
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醫(yī)療保險變更業(yè)務辦理
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轉診業(yè)務辦理
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附件3
菏澤市職工長期護理保險居家護理證申請表
申請時間：?年???月??日
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項目
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姓名
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年齡
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性別
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身份證號
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社保卡號
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與參保人關系
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聯(lián)系電話
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參保人
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照顧人
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申請人
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參保人住址
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（申請人抄寫內容：我已明白居家護理的有關規(guī)定，自愿要求由照顧人 XXX為參保人XXX 實施居家護理。）
申請人簽名：
年 ??月 ??日
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定點護理機構審核意見
蓋章
工作人員簽名：
年 ??月 ??日
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社會保險經(jīng)辦機構審核意見：
蓋章
工作人員簽名：
年 ??月 ??日
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備注：申請人為參保人或其法定監(jiān)護人；照顧人和申請人可為同一人
附件4
菏澤市長期醫(yī)療護理申請表
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社會保障卡號
（身份證號）
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姓???名
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性???別
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年???齡
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申辦類別
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□醫(yī)療專護??????????□機構護理??????????□居家護理
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疾病診斷
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參保人員現(xiàn)住址
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參保人員聯(lián)系電話
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申請原因：
參保人員簽字：
家屬簽字：
年???月???日
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溫馨提示：菏澤市長期醫(yī)療護理保險規(guī)定，醫(yī)護機構及社會保險經(jīng)辦機構應當對申請人和核準建床的病人病情及生活自理能力進行評估。因此，相關工作人員將會到醫(yī)護機構或者家中查看病人病歷資料、詢問病情、查體、錄音、錄像以及采集指紋信息等，申請人及家屬應當給予積極配合。對不能配合的，將終止護理保險待遇核準。
申明：本人已認真閱讀上述內容，理解并愿意配合做好上述工作。
參保人員簽字：
家屬簽字：
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身份證復印件粘貼處：
正面?????????????????????????????????????反面
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醫(yī)護機構意見：
醫(yī)護機構（公章）
負責人簽字：
年???月???日
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注：1.本表一式兩份，醫(yī)護機構、患者各一份。
2.攜帶兩年內住院病歷復印件及近3個月內相關檢查檢驗報告單，一寸照片3張
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附件5：菏澤市大病保險特藥使用申請及評估表
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姓????名
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性 ?別
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年 ?齡
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工作單位
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身份證號
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人員類別
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職工醫(yī)保□???????????????居民醫(yī)保□?????????????離休人員□其他□
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申請?zhí)厮幟Q（商品名）
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聯(lián)系電話
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特藥定點醫(yī)院
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特藥定點藥店
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申請人簽字（患者或監(jiān)護人）： ????????????????????申請日期： ????年 ???月 ????日
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以上內容由患者本人或監(jiān)護人填寫
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疾病診斷
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確診時間
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年??????月??????日
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特藥名稱
（商品名）
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特藥使用
起始時間
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年??????月??????日
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特藥定點醫(yī)療機構意見
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治療方案：
特藥用法用量：
責任醫(yī)師簽字（章）：????????????????????????????????醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章：?????????????????????????????????????????????????????????????年???????月???????日
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醫(yī)保經(jīng)辦機構審核意見
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經(jīng)辦人： ??????????審核人：????????????????醫(yī)保經(jīng)辦機構蓋章：
年??????月??????日
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注：1.本表一式三份，醫(yī)保經(jīng)辦機構、協(xié)議醫(yī)療機構各一份；
2.患者申請需提供的材料：有效身份證件及相關醫(yī)療文書，包括診斷證明、基因檢測報告（如需基因檢測）、病理診斷、影像報告、免疫組化報告、門診病歷、出院小結等。
附件
附件7：
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醫(yī)療保險變更登記表
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單位編號
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單位名稱
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變?更?項?目
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項目變更前內容
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項目變更后內容
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變更原因
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相關依據(jù)
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備??注
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申請人：
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單位意見（章）：
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年????月????日
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年???月???日
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醫(yī)保經(jīng)辦機構審核意見
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經(jīng)辦人：
年???月???日
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審核人：
年????月????日
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備注：單位名稱、統(tǒng)一信用代碼、法人及法人身份證號碼信息需變更的，由申請人提出書面申請，單位簽署意見并加蓋單位印章，同時提供行政審批信息變更公示復印件及新營業(yè)執(zhí)照復印件并加蓋印章。
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附件8：
菏澤市長駐異地或異地安置人員登記備案表
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姓名
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性別
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年齡
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人員類別
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□異地安置退休人員?????????????????□異地長期居住人員?????????????????□常駐異地工作人員
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參加工作時間
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退休時間
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身份證號碼
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異地居住地址
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聯(lián)系電話
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參保地居住地址
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聯(lián)系電話
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年??????月 ?????日
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本人（被委托人）簽名
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備注：
1、異地安置退休人員提供：身份證復印件；
2、異地長期居住人員提供：居住證的原件及復印件，或單位出具異地長期居住證明；
3、常駐異地工作人員提供：勞動合同及身份證明。
此表一式二份，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、參保人各保存一份。
菏澤市醫(yī)療保險事業(yè)中心異地就醫(yī)管理科聯(lián)系電話：0530-5190626
附件9：
菏澤市長駐異地或異地安置登記備案
注銷申請
參保人員????????，身份證號????????????????????????。本人需要自??????年?????月?????日起返回菏澤市行政區(qū)域內連續(xù)居住一年以上，現(xiàn)申請注銷長駐異地或異地安置登記備案信息。
本人(代辦人)簽字：
年???月???日
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附件10：
菏澤市基本醫(yī)療保險轉診轉院登記備案表
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姓????名
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性??別
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參保單位
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參保類別
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□?職工??????□?居民
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身份證（社保卡）復印件粘貼處
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身份證號碼
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聯(lián)系電話
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轉診地（市）
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疾病名稱
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基本病情及轉診理由
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醫(yī)師簽字：????????????????????????????????????????????????年????月????日
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醫(yī)院醫(yī)保辦意見（章）：
醫(yī)保辦主任簽字：
年???月???日
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備注：
1、本表一式兩份，參保人員、轉出醫(yī)院各一份;
2、辦理轉診轉院登記備案手續(xù)，可通過電話（傳真）、電子郵件等便捷申報形式向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申報。
菏澤市醫(yī)療保險事業(yè)中心異地就醫(yī)管理科聯(lián)系電話：0530-5190626