各市醫療保障局、財政局、國家稅務總局山東省各市稅務局：
為完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度，按照《國家醫保局財政部國家稅務總局關于做好2020年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2020〕24號）要求，現就做好我省2020年城鄉居民基本醫療保障工作有關事項通知如下：
一、建立可持續的籌資機制
（一）繼續提高財政補助標準。2020年城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）人均財政補助標準新增30元，達到每人每年不低于550元。省級財政按規定對各市進行補助，市縣財政要按規定足額安排財政補助資金并及時撥付到位。對持居住證參保的參保人，各級財政按當地居民相同標準給予補助。
（二）穩步提高個人繳費標準。個人繳費標準同步提高30元，達到每人每年平均不低于280元。各市要統籌考慮基金收支平衡、待遇保障需要和各方承受能力等因素，合理確定具體籌資標準，適當提高個人繳費比重。立足基本醫保籌資、大病保險運行情況，2020年我省居民醫保大病保險籌資標準為每人81元。
（三）逐步優化籌資結構。逐步優化籌資結構，推動實現穩定可持續籌資。根據2020年財政補助標準和跨年征繳的個人繳費，科學評估2020年籌資結構，研究未來2至3年個人繳費增長規劃。
二、健全待遇保障機制
（一）落實居民醫保待遇保障政策。穩固住院待遇水平，政策范圍內住院費用支付比例達到70%。強化門診共濟保障，全面落實高血壓、糖尿病門診用藥保障機制，規范簡化門診慢特病認定流程。落實新版國家醫保藥品目錄，結合本地實際，推進談判藥品落地。
（二）鞏固大病保險保障水平。全面落實起付線降低至各市居民年人均可支配收入的一半以下，政策范圍內支付比例不低于60%。完善大病保險特效藥保障政策，擴大保障范圍。
（三）強化醫療救助托底保障作用。落實落細扶貧對象參保資助政策，按標資助、人費對應，及時劃轉資助資金。鞏固提升住院和門診救助水平，加大重特大疾病救助力度，結合救助資金籌集情況和救助對象需求，統籌提高年度救助限額。
三、堅決打贏醫療保障脫貧攻堅戰
（一）確保貧困人口參保應保盡保。協同做好脫貧不穩定戶、邊緣戶及因疫情等原因致貧返貧戶監測，落實新冠肺炎救治費用醫保報銷和財政補助政策。有效利用醫保扶貧綜合信息管理系統（MAMS），對扶貧對象加強動態監測。動態掌握底數，落實參保工作。按照省醫保局等12部門《關于建立全省醫療保障領域基礎信息共享機制的通知》（魯醫保發〔2020〕55號）要求，加強信息比對，做好新增、死亡、失聯人員信息動態維護，按規定落實資助困難人員參保政府補貼資金，嚴禁參保不及時、補助不到位、死亡不減員等問題。
（二）進一步落實醫保扶貧政策。落實好基本醫保、大病保險、醫療救助、重特大疾病和特殊疾病再救助等各項醫保扶貧政策。加大基金監管力度，著力解決扶貧對象住院率畸高、小病大治大養及欺詐騙保問題。落實扶貧對象省內轉診就醫享受本地待遇政策，促進“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策落地。
（三）探索醫保扶貧長效機制。嚴格落實“四不摘”要求，過渡期內，保持政策相對穩定。對標對表脫貧攻堅成效考核和專項巡視“回頭看”等渠道反饋問題，穩妥糾正不切實際的過度保障問題，確保待遇平穩過渡。探索建立相對貧困人口、低保邊緣人口、因病致貧家庭重病患者醫療保障制度，探索建立有效化解因病致貧返貧風險長效機制。
四、完善醫保支付管理
（一）加強定點醫藥機構管理。深入推進醫保定點醫藥機構行政協議管理，推動協議管理科學化、規范化、標準化。支持“互聯網+醫療”等新服務模式發展，將符合條件的互聯網醫院納入醫保協議定點管理范圍。完善績效考核機制，形成基于協議管理的績效考核辦法，逐步建立定點醫療機構有進有出、動態調整的激勵約束機制。
（二）推進醫保支付方式改革。進一步完善醫保基金總額預算管理，構建多元復合式醫保支付方式。積極推進按疾病診斷相關分組（DRG）和基于大數據的病種分值（DIP）付費試點工作，促進醫療保險和醫藥服務高質量協同發展。完善重大疫情醫保綜合保障機制。促進“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策落地。
（三）加強藥品目錄管理。全面做好醫療保險用藥的支付、管理和監管等工作，按要求做好省級增補乙類藥品調出工作。
五、加強基金監督管理
（一）健全基金監管機制。建立醫保基金綜合監管制度，推進基金監管地方立法，建立醫療保障信用體系、藥品價格招采信用評價制度，構建嚴密有力的醫保基金監管體系。加強醫保基金執法檢查，分類推進醫保違法違規行為專項治理，加大對欺詐騙保行為的聯合懲處力度。加強對承辦大病保險商業保險機構的監督檢查，督促指導商業保險機構提高服務效能。開展基金監管規范年建設，實施現場檢查"雙隨機一公開"，建立健全行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核等制度。加強醫保經辦協議管理，加大履約評價考核，嚴格醫保費用總額管理。完善醫保經辦內控制度，防范基金運行風險。加快醫保智能監控系統向醫藥機構延伸部署，實現基金使用全流程、全環節、全鏈條監管。健全社會共治體系，強化社會監督，公開曝光欺詐騙保案例，持續保持高壓態勢。
（二）做實居民醫保市級統籌。全面實行居民醫保基金市級統收統支，實現全市范圍內基金共濟，政策、管理、服務統一。開展市級統籌運行情況第三方評估。銜接適應基本醫保統籌層次，推進市級醫療救助政策、管理、服務統一。
（三）加強基金運行分析。積極應對新冠肺炎疫情影響，增強風險防范意識，完善收支預算管理，適時調整基金預算，健全風險預警、評估、化解機制及預案。開展基金使用績效評價，加強評價結果應用。實現數據統一歸口管理，做好與承辦大病保險的商業保險機構必要的信息交換，加強大病保險運行監測分析和風險評估。
六、優化經辦管理服務
（一）抓好參保繳費工作。深入實施全民參保計劃，清理重復參保，穩定持續參保，減少漏保斷保，實現應保盡保。清理戶籍、居住證、學籍等以外的參保限制，杜絕發生參保空檔期。各市在確保與學生原參保地醫療保險待遇無縫銜接的前提下，將大中專學生（含全日制研究生）參加居民醫保的參保繳費期從學年調整為自然年度，學生在入學當年學籍地如發生醫療費用，采用異地就醫直接結算報銷費用，報銷比例不受轉外就醫調減比例規定限制。強化參保征繳業務銜接協同，加強醫保、稅務部門間經辦協作，做好參保信息數據共享，確保年度參保籌資量化指標落實到位。進一步拓展網上征繳服務，持續大力推行微信、支付寶、銀行移動終端、二維碼掃碼繳費等網上繳費方式。推廣醫保費電子（微信）退費，實現退費流程在繳費人、稅務機關、經辦機構之間“非接觸”辦理。不斷推進城鄉居民醫保征繳服務網絡化、便捷化。對已在集中參保期內參保繳費，但在進入待遇享受期之前死亡的參保人員，要及時做好退費工作，確保死亡人員不再享受政府補助。
（二）推進一體化經辦服務。推動市地范圍內基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。大力推進系統行風建設，全面落實《全國醫療保障經辦政務服務事項清單》，完善經辦管理服務流程，簡化辦事程序，優化窗口服務，推進網上辦理。簡化異地就醫登記備案，完善異地就醫業務協同管理機制，繼續推進門診慢特病和普通門診異地聯網結算工作。抓好新冠肺炎疫情相關費用結算工作，確保確診和疑似隔離留觀病例待遇支付。
（三）強化服務能力配置。加快構建全省統一的醫療保障經辦管理體系，大力推進服務下沉，實現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。加強隊伍建設，打造與新時代醫療保障公共服務要求相適應的專業隊伍，探索建立市級以下經辦機構垂直管理體制。合理安排財政預算，保證醫療保障公共服務機構正常運轉。
（四）加快推進標準化和信息化建設。建立動態維護機制，加快推動國家15項業務編碼測試應用工作，抓好已出臺省醫保經辦服務地方標準的落實。全力推進全省醫保信息化平臺建設，按照統一標準規范，建設完善醫藥機構醫保智能監控系統。做好醫保電子憑證的推廣應用工作。
七、做好組織實施
城鄉居民基本醫療保障工作關系到廣大參保群眾切身利益，各級醫保部門要高度重視，加強組織領導，明確工作職責，積極應對疫情影響，抓好居民醫保待遇落實和管理服務。各級財政部門要確保財政補助及時撥付到位，稅務部門要做好居民個人參保繳費征收工作。各部門間要加強業務協同和信息互通，做好宣傳引導和輿情監測，合理引導預期，做好風險應對，重要情況及時報告。
|
山東省醫療保障局
|
山東省財政廳
|
國家稅務總局
山東省稅務局
|
2020年9月22日
（此件主動公開）